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DEMANDE D’INFILTRATION EPIDURALE

Le Dr de Sèze vous propose un formulaire pour vos demandes d'infiltration lombaire dans le service
Il a donc élaboré un questionnaire qui doit être rempli avec le patient avant l'infiltration.

Il vous faudra le retourner à:

Dr Mathieu de seze

Unité de médecine orthopédique et sportive - Service de MPR
Hopital Pellegrin
Place amélie raba léon,
33076 bordeaux cedex

et un rendez-vous sera proposé à vous-même et à votre patient.

 

Toute demande d’infiltration non remplis ne pourra pas être pris en compte

Nom :

Prénom :

Age :

Sexe :

 

Origine de la lombo-radiculalgie :    Discale   /  canal étroit    /   fibrose post-op

 

Trajet de la douleur :

 

L3

L4

L5

S1

DROIT

 

 

 

 

GAUCHE

 

 

 

 

  

Impulsivité à la toux……….

OUI

NON

 

Lasègue…………………...

OUI

NON

Si oui, valeur :

Léri……………………….

OUI

NON

Si oui, valeur :

Dérouillage matinal………..

OUI

NON

 

Schoeber…………………

OUI

NON

 

 

Evaluation avant l’infiltration :

Intensité de la douleur lombaire

0 = pas de douleur                            100 = intensité maximale imaginable

 

I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I

0                                                                                         100

Intensité de la douleur radiculaire

0 = pas de douleur                            100 = intensité maximale imaginable

 

I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I

0                                                                                         100

 

Score de Quebec:         / 100     voir ci-dessous

 

ÉCHELLE D’IMPOTENCE FONCTIONNELLE

DE LA LOMBALGIE DE QUÉBEC

 

Ce questionnaire porte sur la façon dont votre douleur au niveau du dos affecte votre vie de tous les jours. Les personnes souffrant de maux de dos trouvent difficile d’entreprendre certaines activités quotidiennes. Nous aimerions savoir si vous éprouvez de la difficulté à accomplir les tâches énumérées ci-dessous en raison de votre douleur au dos. Veuillez cocher le chiffre de l’échelle  de 0 à 5 qui correspond le mieux à chacune des activités (sans exception).

 

Éprouvez-vous de la difficulté aujourd’hui à accomplir les activités suivantes en raison de votre douleur au dos ?

 

 

Aucune

difficulté

(0)

Très peu

difficile

(1)

Un peu

difficile

(2)

 

Difficile

(3)

Très

difficile

(4)

 

Incapable

(5)

 

1 – Sortir du lit

c

c

c

c

c

c

2 – Dormir toute la nuit

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c

c

c

c

c

3 – Vous retourner dans le lit

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c

c

c

c

c

4 – Vous promener en voiture

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c

c

c

c

c

5 – Rester debout 20 à 30 minutes

c

c

c

c

c

c

6 – Rester assis sur une chaise durant plusieurs heures

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c

c

c

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7 – Monter un seul étage à pied

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c

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c

8 – Faire plusieurs pâtés de maisons (300-400 m)

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c

c

c

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9 – Marcher plusieurs kilomètres

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c

c

c

c

c

10 – Atteindre des objets sur des tablettes assez élevées

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c

c

c

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11 – Lancer une balle

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c

c

c

c

c

12 – Courir à peu près 100 m

c

c

c

c

c

c

13 – Sortir des aliments du réfrigérateur

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c

c

c

c

c

14 – Faire votre lit

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c

c

c

c

c

15 – Mettre vos chaussures

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c

c

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c

16 – Vous penchez pour laver la baignoire

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c

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c

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c

17 – Déplacer une chaise

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c

18 – Tirer ou pousser des portes lourdes

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19 – Transporter deux sacs d’épicerie

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c

20 – Soulever et transporter une grosse valise

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c

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c

 

Score Total      cc