ACTE BILAN  

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Acte-bilan de synthèse et de coordination d'une action pluridisciplinaire

en Médecine Physique et de Réadaptation

 

Préambule :

Ce projet s’inscrit dans une démarche dynamique, orientée vers l’optimisation des ressources et l’amélioration de la qualité des soins. Il va dans le sens d’une nouvelle définition du rôle du médecin dans l’interdisciplinarité des réseaux de soins, dans la perspective de la nouvelle politique conventionnelle.

L’exercice médical comporte des actes de consultations, des actes techniques et des actes bilans. Ces derniers sont particulièrement adaptés au concept de médecine globale que nécessite la prise en charge des personnes handicapées. Mais ils ne sont actuellement ni reconnus ni valorisés.

Les médecins spécialistes en médecine physique et de réadaptation souhaitent, par la reconnaissance d’un acte bilan/Mpr :

·      favoriser un recentrage de l’activité des spécialistes en médecine physique et de réadaptation qui, en raison de l’absence de nomenclature adaptée, sont contraints de s’orienter vers des actes techniques ou d’expertise.

·      répondre aux besoins de prise en charge du handicap en exercice de ville.

·      permettre le développement de programmes de soins coordonnés qui doivent pouvoir s’appuyer sur des actes d’évaluation clinique et paraclinique, indispensables pour fonder une stratégie rationnelle sur des données objectives et reproductibles.

 

 1°/ La Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) dans le système de soins.

 

La médecine physique et de réadaptation est une spécialité qui a été créée pour combler un besoin urgent dans les années 60 : Répondre de façon optimum au flux de handicapés suite à l’épidémie de poliomyélite. Dés cette époque le handicap moteur devient une préoccupation majeure devant l’afflux de déficiences multiples nécessitant pour les pays occidentaux d’avoir une politique de réinsertion des patients.

La spécialité s’est développée dans son rôle diagnostique de prise en charge tant médicale que sociale.

·        Prise en charge médicale avec le développement des moyens de compensation du handicap : traitements médicamenteux, alternatives à la chirurgie, développement de l’appareillage orthopédique, implications dans la robotique.

·        Prise en charge sociale, par la connaissance des facteurs environnementaux et contextuels aggravant le handicap et constituant de véritables obstacles aux aides apportées : prévention du risque secondaire, éducation des patients, accessibilité, aide aux aidants…

L’adaptation de la spécialité est permanente avec une demande de connaissances sans cesse renouvelée pour le médecin. La démographie du handicap est en forte augmentation du fait des progrès de la réanimation néonatale, de la traumatologie lourde, du vieillissement de la population et de la durée de vie plus longue des personnes déjà handicapées.

Une étude récente de l’INSEE sur le thème : Handicap-Incapacité-Dépendance (HID), présentée par M. Mormiche, a montré que la croissance du nombre de handicapés moteurs en fonction de l'âge est plus rapide que pour le nombre de handicapés intellectuels (entre autres par maladie d'Alzheimer) et de handicapés sensoriels. Cette enquête a montré que les problèmes locomoteurs restent la première cause de perte d’autonomie.

Le médecin Mpr est le plus qualifié pour accélérer la sortie du patient du milieu hospitalier, pour évaluer le retentissement des lésions en termes d’incapacité et de handicap et organiser une stratégie visant à restaurer la meilleure efficience fonctionnelle possible tout en répondant au concept de santé globale défini par l’organisation mondiale de la santé.

L'originalité dans la démarche diagnostique du médecin Mpr consiste à aller au-delà de l'incapacité elle-même pour déterminer :

-         une évaluation quantitative de la perte fonctionnelle et de la capacité restante,

-         un pronostic évolutif permettant une action cohérente dans la durée (prévention, surveillance, traitement programmé),

-         une évaluation qualitative de l'environnement du patient et du poids respectif de chacun des éléments de la perte fonctionnelle médicale, sociale, familiale, afin de les hiérarchiser en vue d'établir un plan de soins personnalisé en coordination avec l’ensemble des professionnels de santé et travailleurs sociaux (cf. procédure P3I – Pr. Y.L. BOULANGER – Québec).

Les concepts qui sous-tendent cette démarche diagnostique sont les fondements de l’activité des médecins spécialistes en Mpr. L’absence actuelle de nomenclature adaptée ne permet pas la reconnaissance de cette activité en secteur institutionnel sous régime de  dotation globale et conduit à des dérives d’activités et de pratiques en secteur libéral.

Aspects pratiques : L’évaluation de la douleur, de la spasticité, de l’incontinence, de troubles de l’équilibre et de la locomotion, de déformations du rachis (cyphoses et scoliose), d’amputés, de neuroorthopédie, de troubles cognitifs, de main traumatique, etc.

Ces actes ont en commun :

  • Le temps long passé à l’interrogatoire et l’examen clinique,
  • Un temps supplémentaire pour l’analyse des déficiences et incapacités avec évaluation des capacités résiduelles et facteurs pronostiques,
  • Etude de la pertinence des objectifs et du projet de vie du patient,
  • Constitution d’un dossier avec pièces multiples (lettre, certificats, prescriptions…),
  • Souvent un temps de traitement secondaire des données recueillies en présence du patient : analyse à froid du dossier, discussions interdisciplinaires, rédaction d’un compte-rendu de synthèse.
  • La coordination de plusieurs acteurs : kinés, infirmières, appareilleurs, ergothérapeute (par exemple des associations type APF ou AFM), médecin généraliste, médecin du travail ; avec en arrière plan, l’animation d’un réseau actif (contacts téléphoniques, réunions de formation, documents pédagogiques et autres moyens de communication).
  • Un souci d’évaluation et de réévaluation dans le temps en vue d’une révision des objectifs et de la conduite pratique.

Il s’agit d’une activité différente de la consultation spécialisée de base ou des actes techniques qui conduisent à donner un simple avis sans trop se soucier de la mise en œuvre de la procédure préconisée.

Les médecins Mpr doivent pouvoir disposer pour leur activité de la reconnaissance et de la valorisation de leur « acte/bilan » qui n’est ni un acte de consultation ni un acte technique.

-         Intitulé - Bilan de synthèse et de coordination d'une action pluridisciplinaire en Mpr –

-         Contenu - en 2 volets –

1.      Volet évaluation : les données de l'expertise médicale (diagnostic médical, analyse des déficiences et incapacités, analyse des facteurs contextuels)

2.      Volet thérapeutique : les données du plan de soin (rééducation mécanique, sensorimotrice, neuropsychologique, appareillage orthopédique et aides techniques, réadaptation-réinsertion)

-         Facteurs d'inclusion : pluridisciplinarité, pathologies à évolution prolongée (plus de 6 mois), arrêts de travail sup à 2 mois consécutifs.

-         Compte-rendu formalisé

-      Exclusion : la mise en oeuvre du plan de soin est exclue de l’acte lui-même.

-         Cotation : Bilan initial = K50 ; réévaluation mensuelle = K20, trimestrielle = K30, semestrielle = K40, annuelle = K50.

 

L’acte sera un bilan à la fois moteur et cognitif, à la fois analytique et des capacités fonctionnelles avec un projet de prise en charge adaptée des capacités d’insertion et des aides pour combler les déficiences. Le compte-rendu formalisé doit faire apparaître l'établissement d'un plan d'intervention individualisé, plan qui doit s’appuyer sur des données permettant une évaluation dans le temps. Bien évidemment cet acte doit être reproductible et utilisé à chaque étape de l'évolution du patient. Il ne s’agit ni de la simple formulation d’un diagnostic, ni d’un acte technique. Rédigé en terme d’objectifs, le document final prend une signification contractuelle entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire, il est également un outil d'information pour les services du contrôle médical des institutions et administrations de tutelles.

 

2°/ Le plus d’un acte de spécialité pour les patients.

Il existe Actuellement un glissement des prises en charge lourdes du secteur MCO vers le secteur SSR-MPR et des prises en charges traditionnelles faites en CRF vers le secteur ambulatoire qui pâtit d'un manque de coordination.

Les représentants des associations de personnes handicapées (APF, Association des traumatisés crâniens…) ont fait part de leur inquiétude concernant la dégradation progressive de la qualité des prises en charge en secteur ambulatoire et du déficit de compétences médicales spécifiques dans ce secteur. Ces associations réclament une garantie de qualité pour la prise en charge des patients souffrant de déficiences. L’harmonisation des bilans permettant la prise en charge globale, efficace, reproductible et planifiée des patients ne peut que répondre de façon favorable à cette préoccupation.

En outre le bilan doit permettre de répondre aux exigences de la loi sur le dossier médical, avec connaissance par le patient de son plan de prise en charge.

 

3°/ Le plus d’un acte de spécialité pour les acteurs institutionnels.

L’élaboration d’un projet de prise en charge des patients doit permettre une meilleure gestion du risque tant médical que social. Véritable bilan d’expertise, le bilan du médecin en médecine physique et de réadaptation doit permettre aux institutionnels la planification des coûts.

Sur ce point il convient de rappeler quelques données d’enquêtes conduites dans les pays d’Amérique du nord : en 1960, 20 % des patients hospitalisés présentaient des troubles fonctionnels contre 80 % qui n'en avaient pas, en 1990 les proportions sont très exactement inversées. Rappelons également que les compagnies d’assurances nord-américaines ont estimé que un dollar investi dans la MPR pouvait assurer un retour de 10 à 35 dollars.

 

4°/ Le plus d’un acte de spécialité identifié pour la spécialité elle-même.

La reconnaissance d’un acte commun et spécifique aux médecins en médecine physique et de réadaptation est un facteur de reconnaissance de la spécialité dans sa spécificité. Reconnaissance également de l’intérêt du traitement des déficiences et de leur prise en charge

 

5°/ L’impact économique

La baisse des honoraires des médecins en médecine physique et de réadaptation est constante depuis des années. La perte est chiffrée entre 3% et 5% de perte annuelle depuis au moins cinq ans, toutes prestations confondues.

Une telle prise en charge d’analyse et de plan d’action, utile à tous, permettrait une amélioration du service médical rendu et pourrait éviter un consumérisme lié à des droits ouverts et son corollaire un abandon de prise en charge laissant s’accumuler déficiences et morbidité induite source d’exclusion et secondairement de surcoûts.