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Acte-bilan de synthèse et de
coordination
d'une action
pluridisciplinaire
en Médecine
Physique et de Réadaptation
Préambule :
Ce projet s’inscrit dans une
démarche dynamique, orientée vers l’optimisation des ressources et
l’amélioration de la qualité des soins. Il va dans le sens d’une nouvelle
définition du rôle du médecin dans l’interdisciplinarité des réseaux de soins,
dans la perspective de la nouvelle politique conventionnelle.
L’exercice médical comporte
des actes de consultations, des actes techniques et des actes bilans. Ces
derniers sont particulièrement adaptés au concept de médecine globale que
nécessite la prise en charge des personnes handicapées. Mais ils ne sont
actuellement ni reconnus ni valorisés.
Les médecins spécialistes en
médecine physique et de réadaptation souhaitent, par la reconnaissance d’un acte
bilan/Mpr :
·
favoriser un recentrage de
l’activité des spécialistes en médecine physique et de réadaptation qui, en
raison de l’absence de nomenclature adaptée, sont contraints de s’orienter vers
des actes techniques ou d’expertise.
·
répondre aux besoins de
prise en charge du handicap en exercice de ville.
·
permettre le développement
de programmes de soins coordonnés qui doivent pouvoir s’appuyer sur des actes
d’évaluation clinique et paraclinique, indispensables pour fonder une stratégie
rationnelle sur des données objectives et reproductibles.
1°/ La
Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) dans le système de
soins.
La médecine physique et de
réadaptation est une spécialité qui a été créée pour combler un besoin urgent
dans les années 60 : Répondre de façon optimum au flux de handicapés suite
à l’épidémie de poliomyélite. Dés cette époque le handicap moteur devient une
préoccupation majeure devant l’afflux de déficiences multiples nécessitant pour
les pays occidentaux d’avoir une politique de réinsertion des
patients.
La
spécialité s’est développée dans son rôle diagnostique de prise en charge tant
médicale que sociale.
·
Prise en charge
médicale
avec le développement des moyens de compensation du
handicap : traitements médicamenteux, alternatives à la chirurgie,
développement de l’appareillage orthopédique, implications dans la
robotique.
·
Prise en charge
sociale,
par la connaissance des facteurs environnementaux et contextuels aggravant le
handicap et constituant de véritables obstacles aux aides apportées :
prévention du risque secondaire, éducation des patients, accessibilité, aide aux
aidants…
L’adaptation
de la spécialité est permanente avec une demande de connaissances sans cesse
renouvelée pour le médecin. La démographie du handicap est en forte augmentation
du fait des progrès de la réanimation néonatale, de la traumatologie lourde, du
vieillissement de la population et de la durée de vie plus longue des personnes
déjà handicapées.
Une
étude récente de l’INSEE sur le thème : Handicap-Incapacité-Dépendance
(HID), présentée par M. Mormiche, a montré que la croissance du nombre de
handicapés moteurs en fonction de l'âge est plus rapide que pour le nombre de
handicapés intellectuels (entre autres par maladie d'Alzheimer) et de handicapés
sensoriels. Cette enquête a montré que les problèmes locomoteurs restent la
première cause de perte d’autonomie.
Le
médecin Mpr est le plus qualifié pour accélérer la sortie du patient du milieu
hospitalier, pour évaluer le retentissement des lésions en termes d’incapacité
et de handicap et organiser une stratégie visant à restaurer la meilleure
efficience fonctionnelle possible tout en répondant au concept de santé globale
défini par l’organisation mondiale de la santé.
L'originalité
dans la démarche diagnostique du médecin Mpr consiste à aller au-delà de
l'incapacité elle-même pour déterminer :
-
une
évaluation quantitative de la perte fonctionnelle et de la capacité
restante,
-
un
pronostic évolutif permettant une action cohérente dans la durée (prévention,
surveillance, traitement programmé),
-
une
évaluation qualitative de l'environnement du patient et du poids respectif de
chacun des éléments de la perte fonctionnelle médicale, sociale, familiale, afin
de les hiérarchiser en vue d'établir un plan de soins personnalisé
en
coordination avec l’ensemble des professionnels de santé et travailleurs sociaux
(cf. procédure P3I – Pr. Y.L. BOULANGER – Québec).
Les
concepts qui sous-tendent cette démarche diagnostique sont les fondements de
l’activité des médecins spécialistes en Mpr. L’absence actuelle de nomenclature
adaptée ne permet pas la reconnaissance de cette activité en secteur
institutionnel sous régime de
dotation globale et conduit à des dérives d’activités et de pratiques en
secteur libéral.
Aspects
pratiques : L’évaluation de la douleur,
de la spasticité, de l’incontinence, de troubles de l’équilibre et de la
locomotion, de déformations du rachis (cyphoses et scoliose), d’amputés, de
neuroorthopédie, de troubles cognitifs, de main traumatique,
etc.
Ces actes ont en
commun :
Il s’agit d’une activité
différente de la consultation spécialisée de base ou des actes techniques qui
conduisent à donner un simple avis sans trop se soucier de la mise en œuvre de
la procédure préconisée.
Les
médecins Mpr doivent pouvoir disposer pour leur activité de la reconnaissance et
de la valorisation de leur « acte/bilan » qui n’est ni un acte de
consultation ni un acte technique.
-
Intitulé - Bilan de
synthèse et de coordination d'une action pluridisciplinaire en Mpr
–
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Contenu - en 2 volets
–
1.
Volet
évaluation : les données de l'expertise médicale (diagnostic médical, analyse
des déficiences et incapacités, analyse des facteurs contextuels)
2.
Volet
thérapeutique : les données du plan de soin (rééducation mécanique,
sensorimotrice, neuropsychologique, appareillage orthopédique et aides
techniques, réadaptation-réinsertion)
-
Facteurs
d'inclusion
: pluridisciplinarité, pathologies à évolution prolongée (plus de 6 mois),
arrêts de travail sup à 2 mois consécutifs.
-
Compte-rendu
formalisé
- Exclusion :
la mise en
oeuvre du plan de soin est exclue de l’acte lui-même.
-
Cotation : Bilan
initial = K50 ; réévaluation mensuelle = K20, trimestrielle = K30,
semestrielle = K40, annuelle = K50.
L’acte sera un bilan à la fois moteur et cognitif, à la fois analytique et des capacités fonctionnelles avec un projet de prise en charge adaptée des capacités d’insertion et des aides pour combler les déficiences. Le compte-rendu formalisé doit faire apparaître l'établissement d'un plan d'intervention individualisé, plan qui doit s’appuyer sur des données permettant une évaluation dans le temps. Bien évidemment cet acte doit être reproductible et utilisé à chaque étape de l'évolution du patient. Il ne s’agit ni de la simple formulation d’un diagnostic, ni d’un acte technique. Rédigé en terme d’objectifs, le document final prend une signification contractuelle entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire, il est également un outil d'information pour les services du contrôle médical des institutions et administrations de tutelles.
2°/ Le plus d’un acte de
spécialité pour les patients.
Il
existe Actuellement un glissement des prises en charge lourdes du secteur MCO
vers le secteur SSR-MPR et des prises en charges traditionnelles faites en CRF
vers le secteur ambulatoire qui pâtit d'un manque de coordination.
Les
représentants des associations de personnes handicapées (APF, Association des
traumatisés crâniens…) ont fait part de leur inquiétude concernant la
dégradation progressive de la qualité des prises en charge en secteur
ambulatoire et du déficit de compétences médicales spécifiques dans ce secteur.
Ces associations réclament une garantie de qualité pour la prise en charge des
patients souffrant de déficiences. L’harmonisation des bilans permettant la
prise en charge globale, efficace, reproductible et planifiée des patients ne
peut que répondre de façon favorable à cette
préoccupation.
En outre le bilan doit
permettre de répondre aux exigences de la loi sur le dossier médical, avec
connaissance par le patient de son plan de prise en
charge.
3°/ Le plus d’un acte de
spécialité pour les acteurs institutionnels. L’élaboration d’un projet de prise en charge des patients doit permettre une meilleure gestion du risque tant médical que social. Véritable bilan d’expertise, le bilan du médecin en médecine physique et de réadaptation doit permettre aux institutionnels la planification des coûts.
Sur
ce point il convient de rappeler quelques données d’enquêtes conduites dans les
pays d’Amérique du nord : en 1960, 20 % des patients hospitalisés
présentaient des troubles fonctionnels contre 80 % qui n'en avaient pas, en 1990
les proportions sont très exactement inversées. Rappelons également que les
compagnies d’assurances nord-américaines ont estimé que un dollar investi dans
la MPR pouvait assurer un retour de 10 à 35 dollars.
4°/ Le plus d’un acte de
spécialité identifié pour la spécialité elle-même. La reconnaissance d’un acte commun et spécifique aux médecins en médecine physique et de réadaptation est un facteur de reconnaissance de la spécialité dans sa spécificité. Reconnaissance également de l’intérêt du traitement des déficiences et de leur prise en charge
5°/ L’impact
économique La baisse des honoraires des médecins en médecine physique et de réadaptation est constante depuis des années. La perte est chiffrée entre 3% et 5% de perte annuelle depuis au moins cinq ans, toutes prestations confondues.
Une telle prise en charge
d’analyse et de plan d’action, utile à tous, permettrait une amélioration du
service médical rendu et pourrait éviter un consumérisme lié à des droits ouverts et son corollaire un abandon de prise en
charge laissant s’accumuler déficiences et morbidité induite source d’exclusion
et secondairement de surcoûts. |
