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CONDUITE A TENIR DEVANT LES RAIDEURS POST-OPERATOIRES

DU

GENOU

 

TABLE RONDE SO.F.C.O.T. SOFMER

Mardi 6 novembre 2001

 

Sous la direction de : Jean-Noël HEULEU (Paris) et Philippe NEYRET (Lyon)

Avec la participation de : C. MONTERO, (Paris), H. PETIT (Bordeaux), M. PEYRE (Paris), P. MIDDLETON (Cap Breton), J.H. JAEGER (Strasbourg), G. LE BLAY (Lyon), Th. JUDET (Paris),

G. DESCHAMPS (Dracy-le-Fort), H. Judet (Paris), G. BRETON (Paris),

 

Mots Clefs Raideurs du Genou – Complications – Chirurgie du Genou – Stiffness – Knee Surgery – Complications.

Correspondance : Centre Livet – 8 rue de Margnolles – 69300 Caluire et Cuire – Tel : 04 72 07 19 89


 

Conduite à tenir devant les raideurs post-opératoires du genou

 

Raideurs du Genou et rééducation

- Point de vue du Rééducateur – J.N. Heuleu (Paris)

- Point de vue du Chirurgien – Ph. Neyret

Raideurs du genou et pathologies ligamentaires

Raideurs du genou après fractures autour du genou (comportent les fractures articulaires et les fractures non articulaires, chirurgie ligamentaire exclue)

Raideurs du genou et pathologies PTG

Conclusions


Post-Operative Stiffnesses of the Knee

 

 

Directors : J.N. Heuleu (Paris), P. Neyret (Lyon)

Stiffness and Rehabilitation

§         Definition ( + Physio pathology)

- Medical point of view - J.N. Heuleu (Paris)

- Surgical point of view - P. Neyret (Lyon)

§         Neuro-Algodystrophy : definition, diagnosis, treatment - C. Montero (Paris)

Stiffness and Ligament Surgery

§         Peripheral ligament ruptures - M. Peyre (Paris)

§         Stiffness after ACL reconstruction (rehabilitation) - P. Middleton (Cap Breton)

§         Stiffness and ACL surgery (pittfalls and surgical management) - J.H. Jaeger (Strasbourg)

Stiffness and fractures around the knee

§         Conservative treatment and prevention - G. Le Blay (Lyon)

§         Surgical treatment and rehabilitation after surgery - T. Judet (Paris)

Stiffness and TKR

§         Stiff knee after TKR - G. Deschamps (Dracy Le Fort)

§         TKR on a stiff knee - H. Judet (Paris)

§         Stiffness and TKR : rehabilitation - G. Breton (Paris)

Conclusions 

§         J.N. Heuleu (Paris)

§         P. Neyret (Lyon)


INTRODUCTION

 

DEFINITION – POINT DE VUE DU REEDUCATEUR

 

J.N. HEULEU

 

La définition précise d’une raideur du genou n’est pas aisée.

 

En théorie, c’est un genou n’ayant pas récupéré des amplitudes physiologiques d’où la nécessité de comparaison avec le genou contro-latéral.

 

En pratique, c’est un genou n’ayant pas récupéré des amplitudes fonctionnelles, ce qui amène à prendre en considération le contexte dans lequel survient cette raideur.

 

L’âge, le terrain, le degré d’activité, la pathologie causale, le type et l’importance de la raideur doivent être bien définis. Aucune commune mesure entre les résultats d’une prothèse totale de genou chez une personne de 70 à 85 ans et d’une ligamentoplastie chez un jeune athlète de compétition de 20 à 30 ans.

 

Doivent être pris en considération le type et l’origine de la raideur :

Habituellement, il s’agit d’une raideur mixte intéressant la flexion, l’extension et les rotations. Il peut exister des problèmes isolés de flessum (manque d’extension), de raideur en flexion (en rappelant qu’avec 110° la marche et la montée des escaliers sont possibles physiologiquement. Les raideurs en rotation isolées sont plus rares.

 

L’origine de la raideur est diverse :

- algodystrophie réflexe ou syndrome douloureux régional complexe,

- post-chirurgicale : chirurgie ligamentaire, prothétique ou post-fracturaire,

 

La définition de la raideur peut également être dynamique :

 

En 1986, nous avions fait réaliser un mémoire de médecine physique et réadaptation à Mademoiselle Françoise Laloua sur les raideurs du genou portant sur une étude rétrospective de 9 ans. Ainsi, avaient été établis 4 types évolutifs, toutes pathologies confondues :

 

- type I : genou récupérant régulièrement tant en flexion qu’en extension, la récupération des rotations étant parfois un peu plus prolongée,

 

- type II :  genou difficile n’ayant qu’une progression lente mais constante, supérieure ou égale à 5° par semaine,

 

- type III : c’est une progression très lente, inférieure à 5° par semaine, parfois en plateau, confirmant une stagnation en rééducation,

 

- type IV : c’est un genou raide d’emblée, souvent douloureux ne présentant aucune progression dans les amplitudes,

 

Depuis les conclusions de ce travail, nous ne considérons comme raideur que les types III et IV.

 

Rééducation adaptée aux raideurs du genou

 

1°/ il faut prendre en compte de façon prioritaire la libération d’un appareil extenseur plus ou moins fixé concernant le cul de sac sous-quadricipital, la rotule et le tendon rotulien.

 

 

 

2°/ une rééducation efficace :

-         se doit d’être individualisée, fractionnée dans la journée et respecter l’indolence,

 

-         les mobilisations passives doivent être préférées aux postures et le rôle du kinésithérapeute est supérieur à celui de l’arthromoteur,

 

-         cette rééducation souligne l’importance de la balnéothérapie et du travail actif soit en chaîne ouverte mais de préférence en chaîne fermée.

 

La stratégie thérapeutique proposée dans les types III et IV, c’est à dire authentiques raideurs du genou

 

-         fenêtre thérapeutique de 15 à 20 jours notamment lorsqu’il s’agit de genou douloureux,

 

-         la mobilisation sous anesthésie générale, à différencier de la posture, qui mérite parfois discussion médico-chirurgicale notamment au cours ou au décours d’une algodystrophie réflexe,

 

-         l’arthrolyse chirurgicale sous arthroscopie,

 

-         la grande arthrolyse libératrice de type Judet.

 

Ces trois dernières stratégies seront exposées au cours de cette table ronde.

 

Nous insistons sur le fait qu’un genou qui progresse de 5° ou plus par semaine, tant en flexion qu’en extension, doit être traité, sauf circonstances particulières, par la seule rééducation (les circonstances particulières pouvant s’observer chez des sujets jeunes et très sportifs).

 

Il faut signaler que le contrôle et le traitement de toutes les réactions inflammatoires observées dans la rééducation de genou prothétique ou traumatique justifient de traitements médicaux adaptés et d’une technique physique d’alternance de bains chauds et de bains froids.

 

 


 

DEFINITION – POINT DE VUE DU CHIRURGIEN

 

 

PH. NEYRET – T. AIT SI SELMI – E. SERVIEN

 

Les bases de l’attitude chirurgicale face à une raideur du genou ont été posées par Albert Trillat, Jean et Robert Judet.

 

Pour de bonnes amplitudes articulaires et un mouvement harmonieux, les surfaces articulaires doivent être intactes et la cavité articulaire libre. Cette cavité articulaire comporte un volumineux cul de sac sous quadricipital autorisant le glissement du système extenseur au cours de la flexion.

 

Nous appelons joues condyliennes la zone de glissement des formations ligamentaires périphériques.

 

Bien sur, les amplitudes articulaires dépendent de l’intégrité des structures méniscoligamentaires. Une limitation de la mobilité peut être due à une lésion méniscale en anse de seau, ou pérennisée par une greffe du LCA non isométrique ou encore une rétraction du ligament jugal. De même, les formations capsulaires si elles sont rétractées entraîneront une raideur.

 

Ainsi les raideurs ont le plus souvent une origine articulaire intéressant soit la cavité articulaire elle-même : synéchies synoviales, voire osseuses, corps étranger, lésion méniscale, etc soit la capsule articulaire. Le ligament rotulien peut être considéré comme faisant partie de cette enveloppe ligamentaire. La chirurgie arthroscopique permet de lever les obstacles cavitaires. Elle est insuffisante dans les rétractions capsulaires.

 

A coté de cette origine articulaire, les raideurs d’origine extra-articulaires, musculaires en particulier doivent être reconnues. On peut donc séparer les raideurs articulaires qui intéressent la cavité articulaire et/ou la capsule et les raideurs extra-articulaires.

 

On peut aussi classer les raideurs selon leur présentation clinique, limitation de la flexion, de l’extension ou mixte (notamment dans les algodystrophies).

 

Limitation de la flexion

En cas de limitation de la flexion, il est nécessaire de libérer le cul de sac et les joues condyliennes. A. Trillat nous a fourni l’explication de cette limitation fréquemment observée autour de 60°. Il assimile le jeu des ligaments collatéraux et en particulier du LLI sur les rampes condyliennes à un mouvement d’essuie-glace. Si le ligament collatéral reste accolé à la rampe condylienne du fait de synéchies synoviales, d’adhérences ou pire d’une agrafe…., la longueur fonctionnelle du ligament s’en trouve réduite, et la flexion limitée à 60° environ.

 

Ce balayage ligamentaire, le respect de la joue condylienne sont les clefs nécessaires pour une bonne flexion du genou.

 

Une fois ces obstacles cavitaires ou intra-synoviaux levés, la tentation est grande de compléter le gain en flexion par des manipulations dont vous connaissez les dangers immédiats.

 

Mais la complication la plus sérieuse car sournoise et tardive reste les lésions cartilagineuses engendrées par une manipulation forcée soit à la fin d’une arthrolyse arthroscopique, soit au cours de la rééducation alors que la section des ailerons rotuliens est le plus souvent suffisante.

 

Il est rare mais parfois utile d’avoir recours à l’allongement du tendon rotulien comme l’a proposé H. Dejour pour les rétractions intéressant le ligament rotulien lui même.

 

De même en cas de limitation extrinsèque de la flexion se discute une grande libération de Judet.

 

Limitation de l’extension

Lorsque l’extension est limitée, il faut tout d’abord penser à un obstacle situé en avant de l’échancrure inter-condylienne.

 

Il peut s’agir d’une rupture  en battant de cloche faisant suite à la rupture, ou bien d’une figue ou cyclop apparus au-dessous d’une greffe. Là encore des manipulations peuvent conduire à des lésions cartilagineuses.

 

Les rétractions capsulaires ou ligamentaires sont plus rares mais il faut parfois réaliser une capsulotomie postérieure voire une section du LCA.

 

Démembrer les raideurs ou limitation de la mobilité, c’est comprendre et organiser la stratégie pour les prévenir et à défaut les traiter.


 

ALGODYSTROPHIE DU GENOU

 

DEFINITION, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

 

Dr H. PETIT -  C. MONTERO

 

A – DEFINITION

L’algodystrophie a été récemment renommée syndrome douloureux régional complexe de type 1 (IASP 1996). Le but recherché était d’harmoniser les différentes dénominations de cette affection retrouvée dans la littérature, ainsi que de lui ôter tout lien de causalité avec le système nerveux ortho-sympathique puisque la physio-pathologie de cette affection reste mal connue.

 

Finalement, la définition retenue est donc très descriptive, il s’agit d’un syndrome douloureux, d’évolution variable, survenant après un événement nociceptif, avec distribution régionale des signes cliniques et dont l’évolution excède, en intensité et en durée, le décours habituel de l’événement nociceptif. Le caractère disproportionné des symptômes est souligné.

 

La douleur est un symptôme indispensable au diagnostic et s’accompagne de signes variés (oedèmes, troubles vaso-moteurs, sudoraux,…). Enfin, il ne doit pas y avoir d’état pathologique sous-jacent pouvant expliquer les symptômes précédents.

 

B - DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)

 

 

1 – SIGNES D’APPEL

Ils sont capitaux à rechercher pour effectuer un diagnostic précoce. Il s’agit principalement de douleurs nocturnes, associées dans la plupart des cas à des signes inflammatoires aspécifiques.

 

Les caractères évocateurs d’un début d’algodystrophie sont l’existence d’une peau luisante, de douleurs à la percussion osseuse notamment de la rotule et d’une diffusion des signes qui dépassent le territoire articulaire pour s’étendre à la jambe, à la cheville, voire à la hanche.

2 – PHASE CHAUDE

En phase d’état, le patient décrit des douleurs principalement aux sollicitations mécaniques à type le plus souvent de brûlure, avec hyperpathie qui s’associent avec un œdème régional, une hyper sudation, une inhibition motrice et des tremblements. Cette phase dure en moyenne entre un et trois mois.

 

3 – PHASE DYSTROPHIQUE

Elle fait suite à la phase précédente, les symptômes inflammatoires régressent alors que s’installent des limitations vraies d’amplitudes articulaires, une cyanose, des modifications des  phanères et une amyotrophie, cette phase dure en moyenne trois à six mois.

 

4 – PHASE FROIDE

A ce stade les articulations sont enraidies, les téguments sont froids, la peau est fine et luisante, l’appareil extenseur est le plus souvent fixé. Le genou est limité en flexion et en extension. La récupération se fait en général entre un et dix huit mois mais il peut persister des séquelles à type de douleur ou de raideur

 

C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

1 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les examens biologiques, voire une scintigraphie aux leucocytes marqués sont essentiels pour éliminer en post-opératoire un sepsis.

 

2 – RADIOGRAPHIES

Les radiographies ne sont qu’inconstamment positives dans l’algodystrophie, elles révèlent environ six semaines après l’installation des signes  cliniques, une ostéoporose régionale, soit homogène soit, cas le plus typique, mouchetée. Le premier signe à apparaître est un liseré sous chondral. Un aspect de rotule basse peut également être observé en phase froide.

 

3 – SCANNER et I.R.M.

Ils n’ont pas d’intérêt diagnostic à l’heure actuelle.

 

4 – SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Elle doit être réalisée au Technétium et comporter trois temps (vasculaire, tissulaire et osseux). Elle reste l’examen roi dans l’algodystrophie, même si en post-opératoire elle perd de sa spécificité, puisqu’une hyper fixation est quasi-constante après un geste  chirurgical.

 

Les éléments évocateurs d’une algodystrophie sont une diffusion de l’hyper fixation aux diaphyses fémorales ou tibiales, ainsi qu’une diffusion aux articulations sus et sous-jacentes. La scintigraphie osseuse, notamment le temps vasculaire, permet également un suivi de l’activité de  l’algodystrophie, même si l’hyper fixation persiste plusieurs mois après l’amélioration clinique.

 

D - TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Le traitement de première intention comprend en France l’injection de CALCITONINE, alors que les Anglo-saxons sont en faveur d’une corticothérapie locale ou générale.

 

En deuxième ligne les blocs sympatholytiques à la GUANETHIDINE ou au BUFLOMEDIL sont utilisés, même si la démonstration scientifique de leur efficacité n’est pas complète.

 

Conjointement à ce traitement, l’utilisation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires est également souvent utiles, de même que les antalgiques dits centraux, telle que  la GABABENTINE, les tricycliques ou les benzodiazépines. Les di-phosphonates représenteront peut-être un traitement d’avenir.

 

E - TRAITEMENT REEDUCATIF

Plusieurs études ouvertes et un (seul) essai randomisé de qualité (1) sont en faveur de l’efficacité de la rééducation dans l’algodystrophie, appliquée de façon précoce, prolongée, et en suivant la règle de la non douleur («  with pain  no gain »).

 

Les objectifs de cette rééducation sont très symptomatiques, il s’agit d’éviter au maximum les limitations d’amplitudes articulaires, de lutter contre les phénomènes œdémateux et de préserver la fonction du membre inférieur atteint. En phase aiguë hyper algique, il est souvent nécessaire d’arrêter cette prise en charge quinze à vingt jours. Nous favorisons l’appui partiel plutôt qu’une décharge complète. Les ressources de la balnéothérapie, du drainage, des postures douces, des mobilisations et de la stimulation électrique antalgique sont les moyens les plus souvent utilisés au niveau du genou.

 

F - TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il s’adresse aux séquelles de l’algodystrophie. Le problème principal reste celui du moment du geste chirurgical, en effet plusieurs cas de réactivation d’algodystrophies ont été rapportés après un tel geste sur une articulation atteinte. Néanmoins ces réactivations sont très rares dans la littérature si l’on attend la guérison (clinique ou encore plus prudemment scintigraphique) de l’algodystrophie, sauf si un facteur nociceptif sous jacent persiste (pseudarthrose, néoplasie).

 

G - TRAITEMENT PREVENTIF

Plusieurs équipes utilisent la Calcitonine en péri-opératoire en prévention d’une récidive d’algodystrophie lors d’une ré intervention.

 

Un essai (sur des fractures de Pouteau-Colles) a montré que la vitamine C (500 mg quotidiens pendant 6 semaines en post-opératoire) réduisait la fréquence des algodystrophies.

 

Plusieurs travaux de rééducation ont montré que la réduction de l’immobilisation post-opératoire diminuait également cette fréquence. Il semble également, mais cela n’est pas démontré, qu’un meilleur contrôle de l’analgésie post-opératoire soit également un facteur de réduction de cette fréquence.


Références

 

(1) Oerlemans H.M., Oostendorp R.A.B., Theo de Boo P.T. and al. : Adjuvant physical therapy versus occupational therapy in patients with reflex sympathetic dystrophy. Arch. Phys. Meed. rehabil., 2000, 81, 49-56.

 

(2) Veldman PH, J.M., Reynen H.M, Arntz IE, Goris R.J.A. : Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy : prospective study of 829 patients. Lancet, 1993, 342, 1012-16.

 


 

RAIDEUR DU GENOU APRES ENTORSE

DES PLANS CAPSULO-LIGAMENTAIRES INTERNES

 

M. PEYRE, S. BESCH, J.P DUPRE, J. RODINEAU,

J. de LECLUSE, I. BALLNER

 

La constatation d’un enraidissement du genou après “entorse” impose un premier temps d’ordre diagnostique pour préciser l’origine de la raideur :

-         intra-articulaire,

-         musculo-tendineuse,

-         capsulo-synoviale “périphérique”.

 

1 - Données de l’anamnèse

Circonstances de survenue du traumatisme,  symptômes ressentis pendant l’accident, puis au décours immédiat et quelques heures plus tard, diagnostic retenu par le premier médecin consulté, et modalités de la prise en charge médicale initiale : mise en décharge totale ou partielle, immobilisation relative ou absolue (délai, position, durée).

 

2 - Bilan clinique

L’examen est destiné à déterminer si la raideur entre dans le cadre d’une souffrance des plans capsulo-ligamentaires internes; si la perte de mobilité observée ne correspond pas à un schéma «capsulaire», il faut rechercher d’éventuelles lésions associées, en particulier intra-articulaires.

 

3 - Imagerie complémentaire

            a) Sur les radiographies, on recherche

-         une fracture méconnue,

-         un corps étranger ostéo-chondral,

-         l’arrachement d’une pastille d’insertion ligamentaire,

-         une calcification paracondylienne secondaire,

-         et des signes de laxité sagittale ou rotatoire.

 

N.B. : incidences usuelles :

-         face fémorale debout,  en extension maximale puis en demi-schuss,

-         profil condylien genou fléchi à 60°  (film vertical  et rayon horizontal),

-         et défilé fémoropatellaire à 30 et 60°.

 

b) l’échographie statique et dynamique  permet de préciser l’étendue des phénomènes inflammatoires locaux :

-         en regard de l’insertion condylienne du ligament latéral interne,

-         et à la périphérie du ménisque interne (segments moyen et postérieur).

 

4 - Traitement

Le traitement des raideurs constituées dans les suites d’une entorse du ligament latéral interne dépend du type de “syndrome secondaire” observé; la prévention repose sur le choix d’un traitement orthopédique ou fonctionnel initial adapté au contexte de chaque patient, régulièrement réadapté selon son évolution clinique, et clairement expliqué à chaque consultation.

 

 

 

 

 

 

I - L’HYPO-EXTENSIBILITE DES CHAINES MUSCULO-TENDINEUSES BI-ARTICULAIRES EST UN DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

La raideur constatée au décours d’une période d’immobilisation, en contexte post-traumatique, ne doit pas être systématiquement rapportée à une simple perte d’extensibilité des chaînes musculo-tendineuses bi-articulaires, accessible aux soins de kinésithérapie. En effet, ce  facteur limitant de la mobilité articulaire, est isolé ou associé à une atteinte capsulo-ligamentaire ou intra-articulaire.

 

Une dystonie quadricipitale ou une contracture réactionnelle des ischio-jambiers  peuvent être révélatrices d’une autre lésion sous-jacente. Une lésion intra-articulaire doit être suspectée lorsque les amplitudes de mobilité ne varient pas au cours des temps successifs de l’examen clinique, et ne sont modifiées ni par la position respective de la hanche et du genou, bassin fixé, ni par le caractère actif ou passif du mouvement.

 

Une contracture musculaire réactionnelle peut s’accentuer en passif si le mouvement est exécuté trop rapidement, tandis que la perte de mobilité consécutive à une hypo-extensibilité musculo-tendineuse, s’atténue après quelques exercices excentriques lents de la chaîne musculo-tendineuse concernée. Les variations du secteur de mobilité observées en décubitus dorsal et en décubitus ventral permettent de déterminer le rôle effectif des différentes chaînes musculaires dans la raideur.

 

1 - Droit antérieur  +/-  couturier  et tenseur du fascia lata

- La flexion est meilleure en décubitus dorsal, hanche fléchie, en actif guidé doux, qu’en décubitus ventral, hanche étendue; en cas de dystonie protectrice réactionnelle, la raideur s’accentue en passif, et peut s’atténuer au cours des exercices excentriques sollicitant les muscles fléchisseurs de hanche et extenseurs de genou; les exercices sont effectués contre résistance manuelle prudente, à vitesse très lente, en course moyenne puis plus externe.

 

- La perte de flexion consécutive à l’hypo-extensibilité des muscles antérieurs, se traduit par une attitude en hyperlordose, antéversion pelvienne, flessum de hanche, rotation externe et abductum si l’on essaie de gagner quelques degrés de flexion passive de genou, en décubitus ventral, hanche étendue; si le bassin est bien stabilisé manuellement, le patient ressent un étirement au tiers proximal de la loge musculaire antérieure.

 

2 - Ischio-jambiers

- Le flessum de genou s’accentue demi-assis, hanche fléchie, et s’atténue en décubitus ventral, hanche étendue; l’hypo-extensibilité des ischio-jambiers est évaluée par la mesure de l’angle poplité, effectuée en décubitus dorsal, hanche fléchie à 90°, en extension passive maximale.

 

- Le flessum est réductible en contraction excentrique lente des muscles de l’ensemble de la chaîne postérieure (ischio-jambiers et jumeaux), contre résistance manuelle modérée.

 

II - BILAN ETIOLOGIQUE EN FONCTION DU TYPE DE RAIDEUR

L’enraidissement du genou se traduit par une perte de mobilité par rapport à l’état antérieur à l’accident, qui n’est cependant pas toujours connu du clinicien qui effectue l’examen; la raideur relative de l’articulation peut alors être déterminée en comparant les amplitudes articulaires du côté blessé à celles du genou contro-latéral, si les amplitudes de ce dernier paraissent physiologiques; selon l’importance du déficit constaté, et le secteur dans lequel la mobilité est la plus altérée, certains diagnostics sont évoqués.

 

 

 

 

 

 

1 - Perte de flexion et d’extension

- Un schéma capsulo-synovial typique, tel qu’il a été souligné par Monsieur TROISIER, défini par un flessum de 15° à 20°, et une flexion limitée par la douleur aux alentours de 60 à 70°, oriente vers une atteinte capsulo-ligamentaire interne, a fortiori si la douleur est provoquée aussi par la rotation externe du segment jambier le genou préalablement placé en position antalgique neutre, à 40° de flexion => Ce type de schéma oriente d’emblée le choix thérapeutique vers un traitement médical.

 

- En revanche, une restriction simultanée de la flexion et de l’extension dans un secteur différent, particulièrement prononcée en ce qui concerne la perte d’extension, par exemple 0/40°/110°  (ou 0/30°/120°), orienterait plutôt le diagnostic lésionnel vers une anse de seau méniscale luxée dans l’échancrure intercondylienne => Ce type de tableau clinique nécessite un avis chirurgical.

 

2 - Flessum “irréductible” , sans perte de flexion

- La perte quasi exclusive de l’extension fait rechercher tout d’abord un obstacle intra-articulaire antérieur :

-         fracture ostéo-chondrale,

-         lésion de la corne antérieure d’un ménisque,

-         moignon de ligament croisé antérieur,

-         fibrose préspinale cicatricielle.

 

- L’hypo-extensibilité de la chaîne musculo-tendineuse postérieure, accessible au traitement médical et à la rééducation ne doit pas faire omettre ces causes de flessum “irréductible”, qui imposent un avis chirurgical, plutôt que de rechercher d’emblée un gain intempestif de mobilité; la kinésithérapie sera ré-entreprise ensuite.

 

 

 

3 - Limitation de la flexion, sans altération de l’extension

- Lorsque le déficit de mobilité n’altère que la flexion, on recherche un obstacle intra-articulaire postérieur :

-         fracture ostéo-chondrale,

-         fracture du plateau tibial interne,

-         souffrance méniscale postérieure (discutée selon les auteurs),

-         kyste de la tente des croisés,

-         kyste synovial poplité(*),

Traitement médical ou chirurgical  selon le bilan lésionnel et le contexte.

 

- L’hypo-extensibilité du droit antérieur n’exclue pas les diagnostics précédents.

 

(*) kyste synovial poplité entrant dans le cadre d’un épanchement intra-articulaire, lui-même révélateur d’une souffrance ostéo-chondrale sous-jacente.

 

III - RAIDEUR DU GENOU APRES ENTORSE DU LLI

Lorsque les suites d’une entorse du ligament latéral interne sont marquées par la persistance d’un schéma capsulo-synovial  (0°/20°/60°), avec un flessum “antalgique” de 15 à 20°, et une limitation douloureuse de la flexion aux alentours de 60 à 70°,  trois diagnostics sont envisagés:

-         Syndrome de Palmer,

-         Syndrome de Pellegrini-Stieda,

-          Syndrome neuro-algo-dystrophique.

 

1 - L’anamnèse et le bilan clinique orientent le diagnostic

La douleur, bien que parfois mixte, garde habituellement un caractère mécanique dans les deux premiers cas (Palmer et Pellegrini-Stieda) : elle est reproduite à la mise en tension des plans capsulo-ligamentaires internes, en fin de flexion (60 à 70°), lors du retour vers l’extension (15 à 20°), et en rotation externe du segment jambier, genou fléchi à 40°, ainsi qu’à la palpation de l’insertion condylienne du ligament latéral interne.

 

En revanche, la recrudescence nocturne des douleurs, marquées par des sensations d’étau et des dysesthésies plus diffuses, paracondyliennes et péri-rotuliennes, oriente davantage vers une algoneurodystrophie, a fortiori si l’on observe des troubles de la sudation du genou  et/ou de la cheville homolatérale, un aspect marbré de la peau, une altération de la température locale, un infiltrat des tissus sous-cutanés.

 

2 - Le bilan radiographique apporte des arguments supplémentaires

Si l’on observe simplement un tableau de souffrance du ligament latéral interne qui traîne, plus de deux mois après l’accident initial, sans anomalie notable sur le cliché de face et les incidences axiales, on retient le diagnostic de syndrome de Palmer.

 

Si le cliché de face révèle une petite calcification en regard de l’insertion condylienne du ligament latéral interne ou une coulée calcifiée paracondylienne, il s’agit d’un syndrome de Pellegrini-Stieda.

 

En cas d’algo-neuro-dystrophie, le bilan radiographique (face fémorale, profil condylien et incidence axiale à 45°) peut être normal ou révéler une déminéralisation épiphysaire mouchetée et un liseré clair sous-chondral, argument supplémentaire en faveur du diagnostic, mais souvent retardé de quelques semaines par rapport à l’apparition des premiers signes cliniques évocateurs.

 

IV - RAIDEUR DU GENOU APRES ENTORSE DU LLI

 

* PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La place des examens complémentaires mérite d’être discutée, dans la mesure où les trois entités sus-décrites font  l’objet de controverses quant à leurs définitions respectives et aux traitements proposés.

 

En effet, pour certains auteurs, le Syndrome de Palmer n’est qu’un tableau clinique de souffrance du ligament latéral interne prolongé de quelques semaines par rapport à un processus de cicatrisation classique évoluant d’ordinaire sur 4 à 6 semaines. Pour d’autres auteurs, le syndrome de Palmer est un “Pellegrini-Stieda” sans calcification.

 

Pour d’autres enfin, le syndrome de Palmer pourrait être apparenté à un syndrome algo-neuro-dystrophique segmentaire.

 

1 - Echographie et scintigraphie

Les examens complémentaires permettent de préciser l’origine des douleurs, en particulier l’échographie, qui peut mettre en évidence un syndrome inflammatoire résiduel plus ou moins étendu en regard de l’insertion condylienne du ligament latéral interne, s’étendant ou non le long du ligament lui-même, vers la périphérie du segment moyen du ménisque interne, ou bien plus diffus, avec infiltrat inflammatoire des tissus sous-cutanés péri-rotuliens. La scintigraphie osseuse permet de détecter précocement les syndromes algo-neuro-dystrophiques.         

 

2 - Traitement médical

La rééducation douce infra-douloureuse en piscine, complétée par les exercices proprioceptifs de cheville assis, et  l’entretien musculaire avec contre-appui plantaire en décharge facilite la ré acquisition de la mobilité de genou.

 

Après concertation entre les différents médecins du service, les infiltrations s’avèrent en fait peu efficaces dans le syndrome de Pellegrini-Stieda.

 

 

 

En ce qui concerne le syndrome de Palmer, il nous paraît préférable de ne l’effectuer que sous contrôle échographique, après s’être assuré de l’amélioration des possibilités de participation aux séances de rééducation après une “infiltration anesthésique test” sous échographie; en l’absence d’amélioration, le diagnostic d’algo-neuro-dystrophie doit être envisagé.

 

Dans ce cas, la prescription de Calcitonine est justifiée, a fortiori si l’on observe une déminéralisation mouchetée du condyle interne, et un liseré clair sous-chondral. Si les douleurs alléguées par le patient sont très intenses, en particulier la nuit, l’association d’un dérivé tricyclique et d’une benzodiazépine (exemple : Amitriptyline et Clonazépam), à faible posologie administrée le soir au dîner ou au coucher, peut faciliter la résolution des douleurs et permettre la reprise de la rééducation en piscine et en salle, avec une participation effective du patient.

 

V - RAIDEUR DU GENOU APRES ENTORSE DU LLI

 

* ROLE DE L’IMMOBILISATION

Le patient doit être informé de deux données essentielles, concernant les entorses du ligament latéral interne (LLI) :

 

- ligament richement innervé : les entorses du  LLI dites “bénignes” sont douloureuses,

- ligament bien vascularisé : les entorses du LLI de grade I ou II cicatrisent bien.

 

La reconnaissance de la douleur par le médecin, et l’explication du terme “bénin” par le bon potentiel de cicatrisation de ce ligament atténuent l’anxiété - et la souffrance morale qui l’accompagne-, et diminuent de ce fait le risque de neuro-algo-dystrophie.

 

L’immobilisation ne doit être ni trop “tardive”,  ni trop “longue”.

 

1 - Immobilisation initiale à titre “antalgique”

Lorsque la douleur apparaît  dès que le patient essaie de réduire son flessum antalgique spontané de 15 à 20°, et pour toute tentative de flexion au-delà de 60 à 70°, il faut proposer une immobilisation relative qui respecte le secteur de mobilité indolore (20 <=> 60°) : orthèse semi-rigide amovible ou orthèse articulée ; cependant, si la rotation externe est douloureuse, une immobilisation initiale plus stricte, par une orthèse inguino-talonnière, permet de maîtriser la douleur, avant l’apparition de contractures réactionnelles.

 

2 - Mobilisation précoce en secteur protégé : Cicatrisation “dirigée”

Le délai de cicatrisation ligamentaire classique est de 4 à 6 semaines. Cependant, l’immobilisation stricte du genou blessé pendant 6 semaines, telle qu’elle était prodiguée il y a une vingtaine d’années pour protéger la cicatrisation ligamentaire, induit des troubles trophiques importants : amyotrophie, perte d’élasticité des tissus mous péri-articulaires (éléments musculo-tendineux et capsulo-ligamentaires), et déminéralisation en regard des pastilles osseuses d’insertion des tendons et des ligaments.

 

Par ailleurs, la formation d’un cal fibreux “primaire”, encore mal orienté dans l’espace, est accomplie en deux à trois semaines, et l’orientation spatiale du tissu cicatriciel est guidée par les contraintes mécaniques auxquelles est progressivement soumis le cal primaire.

 

* Mobilisation précoce en secteur protégé

Après une courte phase d’immobilisation stricte, respectée à titre antalgique, selon les bilans cliniques effectués tous les huit à dix jours.

 

 

 

 

VI - RAIDEUR DU GENOU APRES ENTORSE DU LLI

Pour prévenir la raideur, après une entorse de genou ayant comporté une atteinte des plans capsulo-ligamentaires internes, il faut éviter deux écueils :

 

1 - La dystonie musculaire réflexe

La contracture des muscles antagonistes au mouvement recherché est une réaction de protection destinée à éviter toute mobilisation intempestive de l’articulation blessée ; en cas d’atteinte du ligament latéral interne, seul le secteur 20° <=> 60° est indolore ; de plus, lorsque le genou est maintenu en position de flexion “antalgique”, par exemple à 40° de flexion, la douleur peut être provoquée par la rotation externe du segment jambier, ce dont se plaignent du reste certains patients ayant une entorse du ligament latéral interne, lorsqu’une simple genouillère articulée a été prescrite, limitant les amplitudes de mobilité du genou au secteur  de flexion-extension indolore, mais ne bloquant pas les mouvements de rotation.

 

L’installation d’une telle attitude “antalgique” peut être évitée en confectionnant une orthèse inguino-talonnière maintenant le genou à 30° de flexion (angle de protection des plans internes et du ligament croisé antérieur); le talon est pris dans l’orthèse de façon à éviter la rotation externe, susceptible de reproduire la douleur par le biais d’une traction sur le ligament latéral interne. Il s’agit d’une orthèse en résine inguino-talonnière,  qui maintient le genou à 30° de flexion ; la prise du talon évite la rotation externe, pour limiter la mise en tension du ligament latéral interne et des points d’angle, ainsi que la rotation interne, susceptible d’exercer une contrainte sur le ligament croisé antérieur, en cas d’association lésionnelle.

 

2 - L’amyotrophie et la perte d’élasticité des éléments péri-articulaires

Une immobilisation de quelques jours suffit pour observer une fonte quadricipitale mesurable, a fortiori en cas d’épanchement du cul de sac sous-quadricipital. Une immobilisation de quelques semaines favorise la perte d’élasticité des éléments capsulo-ligamentaires et musculo-tendineux.

Lorsqu’une orthèse inguino-talonnière a été confectionnée à titre antalgique, il faut revoir le patient tous les 8 à 10 jours, pour relayer dès que possible cette immobilisation stricte par une genouillère articulée ou une orthèse inguino-malléolaire amovible, et débuter la rééducation en secteur protégé.

 

VII - ENTORSE DU LLI : PREVENTION DE LA RAIDEUR DE GENOU

 

Pour prévenir la raideur, il faut donc éviter :

-         la dystonie musculaire réflexe d’ordre “antalgique”, qui incite à éviter les stimuli nociceptifs en limitant les tractions sur le ligament latéral interne par une immobilisation appropriée,

-         l’amyotrophie et la perte d’élasticité des éléments péri-articulaires consécutifs à une immobilisation trop stricte ou trop prolongée…

 

1 - Entorse du ligament latéral interne de grade I

La douleur provoquée par la mise en tension du ligament latéral interne peut être évitée en appliquant un bandage élastique adhésif de type “strapping hélicoïdal”, destiné à limiter les contraintes en valgus du genou et en rotation externe ; quelques bandes antérieures limitent l’amplitude de flexion du genou, tandis que l’extension est limitée par quelques bandes postérieures. Au bout de quelques jours, le strapping peut être relayé par une simple genouillère de contention souple.

 

2 - Entorse du ligament latéral interne de grade II

La protection de la cicatrisation des plans internes dans des conditions “optimales”  d’antalgie est assurée par une orthèse inguino-talonnière maintenant le genou à 30° de flexion. Pour limiter le risque de raideur et d’amyotrophie, le patient doit être revu tous les 8 à 10 jours, de façon à relayer dès que possible cette orthèse par une genouillère inguino-malléolaire amovible ou mieux, par une orthèse articulée, dont le secteur angulaire de mobilité autorisée sera progressivement “déverrouillé” en fonction du gain progressif de mobilité du genou, au fur et à mesure des progrès observés en kinésithérapie, en respectant la règle de l’indolence : 30°<=>60°, puis 20°<=>70°, pour arriver à 10°<=>80° environ trois semaines après la fin de la première période d’immobilisation stricte.

 

Le programme de rééducation prescrit doit tenir compte des lésions associées, en particulier encas d’atteinte du ligament croisé antérieur.

 

2 - Entorse du ligament latéral interne de grade III

La fréquence et la gravité des lésions associées incitent à prendre un avis chirurgical. En cas d’option orthopédique, les modalités d’immobilisation rejoignent celles d’une entorse du LLI de grade II.

 

VIII - ENTORSE  DU  LLI : PREVENTION DE LA RAIDEUR DE GENOU

Cicatrisation dirigée  <=>  Rééducation en secteur protégé.    

 

1 - Massages périrotuliens, et massages des ischio-jambiers

 

2 - Mobilisation active guidée douce du genou

Ces mobilisations sont effectuées en décubitus dorsal, puis en position assise, avec léger contre-appui plantaire, en augmentant progressivement le secteur de mobilité  selon le seuil de la douleur (30°<=> 60°), puis (20°<=>70°) puis (10°<=>80°). Le segment jambier est maintenu en rotation neutre, pour éviter tout mouvement intempestif de rotation externe susceptible de provoquer une mise en tension douloureuse des plans internes.

 

3 - Entraînement musculaire et proprioceptif en chaîne semi-fermée

Le renforcement du quadriceps, et l’entraînement proprioceptif sont effectués avec un contre-appui plantaire, de façon à faciliter la co-contractio des ischio-jambiers, pour limiter les contraintes sur le ligament croisé antérieur et l’appareil extenseur distal.

 

-         chaîne “semi-ouverte”  (appui léger, pied mobile, hanche fixe),

-         puis “semi-fermée”  (appui partiel, pied fixe, hanche mobile).

 

La reprogrammation sensori-motrice des ischio-jambiers, est axée sur l’apprentissage du contrôle des rotations, en statique intermittent et en dynamique concentrique et excentrique des différents groupes musculaires, pour limiter la rotation externe susceptible de mettre en tension les plans internes et les points d’angle, et freiner la rotation interne, pour protéger le ligament croisé antérieur.

 

Au-delà de la sixième semaine post-traumatique

Le diagnostic de raideur d’ordre musculo-tendineux reste un diagnostic d’élimination  lorsque les autres étiologies de raideur décrites précédemment ont été formellement écartées, le travail peut être axé sur l’assouplissement des chaînes bi-articulaires, en privilégiant les exercices excentriques lents: modulation de la résistance appliquée (décroissante au cours d’une séance donnée, croissante au fur et à mesure des séances), de la vitesse angulaire (lente puis plus rapide), et du secteur angulaire (course moyenne puis externe).

 

L’entraînement musculaire et proprioceptif est poursuivi parallèlement, en chaîne.


 

RAIDEUR DU GENOU ET LIGAMENTOPLASTIE DU LCA

 

P. MIDDLETON

 

I – INTRODUCTION

 

Parler de raideur du genou pose déjà le problème de la définition de la raideur. La revue de la littérature ne permet pas de régler ce problème. De la même façon, notre expérience nous montre qu'un joueur de football professionnel peut tout à fait exercer sa profession avec une flexion à 120°. A l'inverse, il peut être gêné par un déficit d'extension de 2° comparativement au côté sain, de même qu’une extension à 0° est préjudiciable chez une gymnaste présentant un recurvatum contro-latéral de 10°.

 

Nous ne nous lancerons donc pas dans le périlleux exercice de la définition de la raideur, mais ferons simplement remarquer qu'une limitation de mobilité articulaire ne devient raideur, pour un patient, que lorsqu'il existe une gêne fonctionnelle.

 

II - DONNEES DE LA LITTERATURE

 

La fréquence des raideurs du genou varie selon les auteurs et la définition que ceux-ci ont bien voulu lui donner. SHELBOURNE (4) retrouve 1% de raideur du genou, STRUM (6) 35%. La raideur touche pour SHELBOURNE (4) et STAPELTON (5) préférentiellement l'extension. AGLIETTI (1) retrouve plutôt des raideurs en flexion, mais il définit la raideur par une perte de flexion supérieure ou égale à 10°.

 

Les causes de raideur sont multiples. Pour STRUM (6) elle s'explique par la chirurgie en urgence.

 

 

 

 

D'autres causes interviennent :

- le mauvais placement des tunnels peut expliquer un flexum (tunnel tibial trop antérieur) ou une limitation de la flexion (tunnel fémoral trop antérieur),

 

- HARNER (2) retrouve des adhérences dans l'échancrure intercondylienne, le cul de sac sous quadricipital, au niveau du ligament adipeux, au niveau des rampes condyliennes,

 

- PAULOS (3) décrit l'Infra Patellar Contracture Syndrom,

 

Ce syndrome associe réaction inflammatoire, perte du jeu rotulien et, à terme, patella baja. Un lien avec l'algodystrophie est discuté.

 

III – NOTRE EXPERIENCE

 

Dans les années 80, nous avions réalisé avec J. RODINEAU un travail sur les mobilisations sous anesthésie générale après ligamentoplastie de genou. Nous avons conclu que les facteurs favorisant la raideur étaient la chirurgie en urgence, l'immobilisation post-opératoire et/ou la survenue d'une complication : sepsis, algodystrophie, calcifications péri-articulaires venant compliquer l'existence d'un hématome post-opératoire.

 

Cliniquement, les signes péjoratifs étaient : l'existence d'un problème de cicatrice (nécrose, désunion, infection superficielle), une rotule " bloquée " et la sidération quadricipitale.

 

En 1994, nous avions noté, à Cap-breton, que 50 patients (sur 558 dossiers de transplant libre au tendon rotulien) nous avaient posé des problèmes de récupération d'extension. 5 d'entre eux avaient justifié d'une arthrolyse sous arthroscopie. A chaque fois il existait un conflit dans l'échancrure.

 

L'utilisation de techniques à visée antalgique et myorelaxante (notamment le travail musculaire excentrique sous maximal à vitesse lente) nous avait permis de " récupérer " 90% de ces flexums.

 

Enfin, plus récemment, le suivi post-opératoire de nos genoux opérés nous a permis d'estimer à 11% les patients présentant des risques de raideur (existence de problème de cicatrice, sepsis superficiel ou profond, algodystrophie, réaction inflammatoire non spécifique...)

 

Seuls 20% de ces patients (soit 2,2%) nous ont réellement posé des problèmes de récupération de la mobilité au cours de leur séjour de rééducation au CERS.

 

IV – PREVENTION DE LA RAIDEUR

 

La prévention de la raideur passe par le diagnostic et le traitement des complications sources de raideur du genou : algodystrophie, hémarthrose et hématome, sepsis superficiel et profond, problème cicatriciel.

 

La prévention passe également par la réalisation d'un geste chirurgical différé, un bon positionnement du transplant, le traitement de la douleur et des troubles trophiques post-opératoires, une prise en charge de rééducation précoce et adaptée insistant sur le réveil musculaire, la mobilisation de rotule, et la mobilisation passive sur attelle motorisée.

 

V – TRAITEMENT DE LA RAIDEUR

 

La raideur en extension du genou peut avoir 3 causes :

-         une douleur en fin d'extension,

-         la contracture ou la rétraction des muscles ischio-jambiers,

-         l'existence d'un conflit mécanique dans l'échancrure (fibrose, syndrome du Cyclope, malposition du transplant),

 

La radiographie de profil permet de visualiser une position trop antérieure du tunnel tibial.

 

L'échec des techniques antalgiques et myorelaxantes doit faire craindre l'existence d'un conflit dans l'échancrure et faire discuter la réalisation d'un geste de libération de l'échancrure sous arthroscopie.

 

La réalisation de postures forcées est formellement contre-indiquée car elle ne traite ni la douleur, ni la contracture des ischio-jambiers. De plus, en cas d'obstacle mécanique, les postures vont être responsables d'une distension de la plastie et de la réapparition de la laxité.

 

La limitation de la flexion a souvent pour cause une rétraction capsulo-ligamentaire, séquelle d'un syndrome algodystrophique ou l'existence d'adhérences favorisées par l'immobilisation ou l'existence d'une hémarthrose ou d'un hématome.

 

Le traitement médical et de rééducation s'attachent à lutter contre les phénomènes inflammatoires et la raideur articulaire. La lutte contre les troubles trophiques associe :

 

-         un traitement anti-inflammatoire et antalgique,

-         la cryothérapie,

-         des postures déclives,

-         l'utilisation d'une bande ou d'un bas de contention,

-         la réalisation de pansements alcoolisés en cas d'hématome.

 

Le traitement de rééducation est adapté à l'état du genou. En phase douloureuse, il consiste en la réalisation d'une mobilisation passive de la rotule et du genou manuelle et sur arthromoteur, et en la réalisation de contractions statiques du quadriceps.

Ce travail étant préférentiellement réalisé en chaîne fermée (travail " d'écrase coussin "). La balnéothérapie, si l'état cutané le permet, est préconisée. Le traitement de la complication est également indispensable.

 

Devant un gros genou douloureux, plusieurs diagnostics peuvent être envisagés : Le diagnostic de sepsis est évoqué en cas d'altération de l'état général, d'hyperthermie et devant un bilan biologique mettant en évidence un syndrome inflammatoire et infectieux. La confirmation du diagnostic est réalisée par la ponction du genou. Le traitement associe : lavage arthroscopique du genou et antibiothérapie.

 

Le diagnostic d'hémarthrose peut être évoqué devant un gros genou sous tension en l'absence de signe infectieux. La première chose à faire est d'arrêter le traitement anticoagulant mis en place pour prévenir les complications thrombo-emboliques. La réalisation d'une ponction n'est pas sans risque, elle peut cependant soulager efficacement le patient. La cryothérapie, l'usage de bandage compressif font également partie de l'arsenal thérapeutique mis à notre disposition.

 

Le diagnostic de syndrome algodystrophique repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques : douleur résistante aux AINS, absence de signes biologiques en faveur d'un sepsis, déminéralisation sous-chondrale ou mouchetée à la radiographie, hyper fixation à la scintigraphie. Le traitement par calcitonine a notre préférence. Peuvent également être proposés la réalisation de blocs et les anti-inflammatoires stéroïdiens.

 

 

 

Une fois la phase inflammatoire passée, ce travail est poursuivi. On l'associe à des exercices de va et vient et de mobilisations actives aidées. En cas de récupération difficile de la mobilité, seront associés un travail excentrique sous-maximal à vitesse lente des ischio-jambiers pour récupérer l'extension, des exercices de contracté-relâché et de stabilisation rythmique en cas de limitation de la flexion.

 

En cas d'échec du traitement de rééducation, un geste mobilisateur doit être envisagé. L'arthrolyse sous arthroscopie, malgré la iatrogénie potentielle de ce geste, doit être préférée à la mobilisation sous anesthésie générale dont les suites sont particulièrement douloureuses.

Ces gestes mobilisateurs doivent s'accompagner d'une rééducation qui démarre dès la fin de l'intervention.

 

VI – CONCLUSION

 

La notion de raideur du genou doit rester fonctionnelle. L'objectif de la rééducation, après chirurgie ligamentaire du genou, est de donner au patient un genou fonctionnel. Pour cela, il est préférable de réaliser l'intervention à distance du traumatisme.

 

Le suivi clinique et biologique doit être rigoureux afin de démasquer et traiter au plus vite une éventuelle complication.

 

La prise en charge de rééducation doit être précoce et adaptée à l'état du genou. Elle consiste surtout dans les jours qui suivent l'intervention, à mobiliser la rotule afin d'entretenir les plans de glissement et à réveiller le quadriceps.

 

 

 

Il n'y a pas de place pour des postures forcées d'extension, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faut pas rechercher l'extension complète. L'échec du traitement de rééducation doit faire craindre un conflit dans l'échancrure inter-condylienne ou l'existence d'adhérences dans les rampes condyliennes. Un geste mobilisateur, préférentiellement réalisé sous arthroscopie devra alors être discuté.


Références

 

(1) AGLIETTI P., BUZZI R., D’ANDRIA S., ZACEHEROTTI G. : Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin  Orthop, 1993, 288, 195-204.

 

(2) HARNER C.D., IRRGANG J.J., PAUL J. : Loos of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med., 1992, 20(5), 499-506.

 

(3) PAULOS L.E., ROSENBERG T.D., DRAWBERT J., MANNING J., ABBOT P. : Infra patellar contracture syndrome. Am. J. Sports Med, 1987, 15, 331-341.

 

(4) SHELBOURNE K.D., WILCKEND J.H., MOLLABASHY A., DECARLO M. : Arthrofibrosis inacute anterior cruciate ligament. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med.,1991, 19, 332-336.

 

(5) STAPELTON T.R. : Complications in anterior cruciate ligament reconstructions with patellar tendon grafts. Sports Medecine and Arthroscopy Review, 1997, 5, 156-162.

 

(6) STRUM G.M. : Acute anterior ligament reconstruction analysis of complications. Clin Orthop, 1990, 253, 184-189.

 

 


 

RAIDEURS DU GENOU ET CHIRURGIE DU LCA

 

J.H. JAEGER

 

La raideur constitue avec l’instabilité persistante une complication parfois majeure des lésions ligamentaires du genou traitées ou non traitées.

 

Il convient de relever que la fréquence ainsi que la sévérité des raideurs du « genou ligamentaire » ont diminué depuis :

 

-         l’abandon presque systématique du traitement orthopédique (immobilisation absolue de l'articulation) au profit du traitement fonctionnel en tant que traitement unique ou en tant que traitement post-opératoire,

 

-         l’amélioration des techniques qui tiennent compte de l'anatomie et de la physiologie articulaire (zones d'ancrage, tension des transplants, etc.).

 

Après chirurgie ligamentaire, on distingue des raideurs :

 

-         en flexion,

-         en extension,

-         en rotation.

 

 

 

 

Les causes

 

-         Les lésions :

Les lésions combinées sont plus exposées aux raideurs que les lésions isolées. Ainsi, une lésion combinée LCA + lésions périphériques expose davantage à une raideur qu’une lésion isolée du LCA.

 

-         Les méthodes thérapeutiques :

- Les techniques chirurgicales :

Les principales causes des raideurs post-opératoires sont liées à :

 

-         un tunnel tibial de diamètre trop grand qui risque de provoquer un conflit antérieur (« cyclop syndrom ») à l’origine d’un flexum.

-         un transplant intra-articulaire de calibre excessif peut créer un conflit au niveau de l’échancrure inter-condylienne responsable d’un flexum.

-         un positionnement non anatomique ou une tension non physiologique du transplant peut provoquer un flexum ou une raideur en flexion.

-         un transplant extra-articulaire mis sous tension sur un genou en rotation externe maximale est susceptible d’entraîner une raideur en rotation.

-         La chirurgie des lésions périphériques est une pourvoyeuse de raideur en flexion.

 

- Le traitement post-opératoire et la rééducation :

-         lorsqu'une immobilisation rigide est encore appliquée avec une amplitude en flexion trop importante, elle risque d’engendrer un flexum irréductible.

-         Il en est de même lorsque la rééducation n'est pas débutée immédiatement après l'acte chirurgical ou lorsque la rééducation est trop agressive ou inadaptée.

 

 

 

 

-         Les complications :

-         L’algodystrophie :

Elle paraît en nette régression depuis le développement du traitement fonctionnel et une meilleure connaissance des techniques de rééducation. Elle a aussi reculé en raison de la réalisation de techniques chirurgicales moins traumatisantes.

 

- L’arthrite septique :

Elle est rarement à l’origine d’une raideur depuis une meilleure approche thérapeutique de l’infection articulaire.

 

Les remèdes :

 

Ils sont préventifs et curatifs.

 

- Les remèdes préventifs :

Ils consistent en une technique chirurgicale, en une immobilisation minimale et si possible non rigide, en une rééducation fonctionnelle, adaptées aux lésions ligamentaires prises en charge.

 

- Les remèdes curatifs :

On distingue :

-         La mobilisation sous anesthésie,

-         L’arthrolyse,

-         La cure de conflit antérieur,

-         La plastie de l'échancrure parfois efficace.

 

La mobilisation sous anesthésie doit être réalisée précocement après la chirurgie (£ 6 semaines). Elle est systématique pour certains dans ce délai en cas de lésions combinées.

 

L’arthrolyse consiste en une libération du cul de sac sous quadricipital et des joues condyliennes. Elle doit parfois être associée à une résection du transplant (intra et/ou extra-articulaire). Dans cette dernière éventualité, il peut être nécessaire de recourir secondairement à une nouvelle plastie.

 

La cure du conflit antérieur s’adresse au « cyclop syndrom ». Elle consiste en l’excision de l’obstacle chondro-fibreux antérieur et médian.

 

La plastie de l’échancrure qui consiste à agrandir vers l’avant l’échancrure inter-condylienne est parfois efficace pour supprimer un flexum.

 

Arthrolyse post-opératoire précoce, cure du conflit antérieur, plastie de l'échancrure peuvent être réalisées par arthroscopie ou chirurgie conventionnelle (mini-arthrotomie). En fin d'intervention, les amplitudes doivent être récupérées au maximum surtout en ce qui concerne l'extension. Un traitement fonctionnel doit être immédiatement appliqué pour conserver le bénéfice des gestes réalisés.

 


 

RAIDEUR APRES FRACTURES AUTOUR DU GENOU

 

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL ET PREVENTION

 

G. LE BLAY

 

Les raideurs du genou après fractures sont des complications redoutées par leurs conséquences fonctionnelles majeures. Leur fréquence est variable dans la littérature, estimées entre 3 et 45 %.

 

Les raideurs post traumatiques touchent en priorité les fractures de l’extrémité inférieure du fémur puis les fractures de la rotule et enfin les fractures des plateaux tibiaux .

 

La prise en charge initiale est fonction des lésions, imposant un traitement chirurgical pour les fractures comminutives, les fractures déplacées non réductibles, les diastasis persistants, les enfoncements non réductibles. Si la fracture n’est pas déplacée un traitement conservateur peut être réalisé.

 

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur

Dans les fractures de l’extrémité inférieure du  fémur le traitement fait toujours appel a une réduction-ostéosynthèse. Le taux de raideur après chirurgie est alors évalué entre 22 % (6) et 35 % (2).

 

Certains éléments apparaissent favoriser ces raideurs : les fractures comminutives, les pseudarthroses et l’infection sont les plus significatifs, mais sont également retrouvées les poly fractures du genou et les cas où le patient n’a pas pu bénéficier d’une prise en charge chirurgicale.

 

Des éléments de prévention s’imposent, à savoir : une mobilisation précoce  après la chirurgie (6) d’une part et d’autre part le fait de bénéficier d’une ostéosynthèse précoce par rapport à une ostéosynthèse différée (2).

 

Raideurs après fracture de la rotule

Les fractures de la rotule qui bénéficient d’un traitement conservateur  présentent peu de risque de raideur (3 à 10%). Par contre après traitement chirurgical les résultats sur la raideur sont variables : faibles en cas de haubanage (10%), élevés en cas de patellectomie (45%) (11). L’immobilisation prolongée, la fixation instable, le sepsis, la fracture ouverte, la fracture du fémur associée, une incongruence de plus de 1mm (9) sont des facteurs favorisants de raideur après fracture de la rotule.

 

Pour limiter le risque de raideur après fracture de la rotule il convient donc de proposer une ostéosynthèse en cas de diastasis supérieur à 1mm (15) et une mobilisation précoce du genou (10).

                                                        

Raideurs après fracture des plateaux tibiaux

Les raideurs après les fractures des plateaux tibiaux sont moins fréquentes. Les fractures non déplacées traitées orthopédiquement exposent, entre 10 à 15 %, au risque de raideur (8); les fractures déplacées ou avec un enfoncement du plateau tibial sont traitées chirurgicalement, avec un taux de raideur d’environ 20 % (3, 19).

 

Les facteurs favorisants de la raideur sont : l’enfoncement du plateau tibial de plus de 5 mm, le varus ou le valgus résiduel et le fait d’être âgé de plus de 50 ans .

 

La prévention impose donc une mobilisation précoce (1), une bonne qualité de la réduction anatomique (14), une ostéosynthèse pour les sujets jeunes si la réduction n’est pas satisfaisante (20).

 

 

Causes des raideurs

Les causes des raideurs sont rarement en rapport avec la déformation osseuse, mais surtout liées à des lésions des parties molles par lésion directe du quadriceps, à un sepsis ou une algodystrophie.

 

La nature de la raideur est à rechercher dans les plans de glissements du système extenseur : cul-de-sac sous-quadricipital, culs-de-sac synoviaux latéro-rotuliens, rétraction des ailerons, rétraction du quadriceps,  ou dans l’existence plus rare d’ossifications  péri-articulaires.

 

Prévention des raideurs post traumatiques du genou

L’efficacité de la mobilisation précoce peut s’expliquer par sa propriété de néochondrogénèse (17) d’une part et d’autre part par un effet de « modelage » du cartilage lors des mouvements de flexion-extension du genou.

 

Cette mobilisation doit être débutée immédiatement entre 0 et 40°, puis après 48 heures entre 0 et 90°. Le travail de kinésithérapie doit être débuté immédiatement par un travail isométrique du quadriceps et par des mobilisations passives de la rotule, horizontalement et transversalement, permettant de solliciter les différents plans de glissement.

 

L’utilisation de l’électrothérapie (18) est intéressante soit pour son effet mobilisateur au niveau des culs-de-sac sous-quadricipitaux, soit  par son effet contractile sur le quadriceps. Le traitement de la douleur est essentiel : il fait appel aux antalgiques, aux myorelaxants, aux anxiolytiques. La surveillance des complications à type de phlébite ou de sepsis doit être rigoureuse.

 

Traitement des raideurs post traumatiques du genou

L’utilisation des postures est ancienne, soit par positionnement de la hanche et du genou à  90° soit en utilisant des postures plâtrées alternées en flexion et en extension (5).

 

L’utilisation des mobilisations passives fait appel aux techniques de Menell et aux mobilisations auto-passives. L’utilisation de l’arthromoteur est utile en phase précoce (4).

 

Les mobilisations actives doivent être bien contrôlées car elles provoquent des contraintes sur la fracture ou sur l’ostéosynthèse. Elles utilisent soit des techniques analytiques avec des prises courtes,  soit des exercices globaux de type Kabat.

 

La balnéothérapie est très utilisée pour son action sédative antalgique décontracturante. Elle permet un gain d’amplitude passive et un travail actif adapté. Le traitement musculaire excentrique a montré une efficacité si la raideur est d’origine musculo-tendineuse. (13).

 

La mobilisation sous anesthésie générale pourrait paraître séduisante mais elle expose à des lésions cartilagineuses (7), à des ruptures de l’appareil extenseur (16), à des fractures du fémur ou du tibia (12). Elle peut être proposée en cas de raideur après fracture de l’extrémité inférieure du fémur à 3 semaines (6).

 

Au total, la raideur du genou après fracture doit être prévenue par une mobilisation précoce et une rééducation adaptée prudente et  prolongée. En cas d’échec de ces traitements se pose l’indication de l’arthrolyse.


Références

 

(1) Apley A.G. : Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J. Bone Joint Surg., 1956, 38B, 699-708.

 

(2) Asencio G. (dir) : Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur : table ronde. Rev. Chir. Orthop., 1989, 75 (suppl I), 167–183.

 

(3) Blokker C.P., Rorabeck C.H., Bourne R.B. : Tibial plateau fractures : an analysis of the results of treatment in 60 patients. Clin. Orthop. Rel Res., 1984, 182, 193–199.

 

(4) Boitard J., Pascal M., Buscayret C., Vidal J. : Rééducation précoce en milieu chirurgical par attelle motorisée du genou. Ann. Med. Phys., 1981, 24, 392-397.

 

(5) Bouzigues J., Lussiez V., Gavroy J.P., Boussagol H. et coll. : Utilisation des postures plâtrées successives dans la prise en charge du genou postopératoire. SIMON L., PELISSIER J., HERISSON C. : Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation. 21è série. Masson, 1996, 258–262.

 

(6) Chiron P. : Fractures récentes de l'extrémité inférieure du fémur de l'adulte. SO.F.C.O.T. : Conférences d'Enseignement, 1995 (Cahier n°52). E.S.F., 1995, 147-165.

 

(7) Christel P., Herman S., Benoit S., Bornert D., Witvoët J. : L'arthrolyse percutanée sous contrôle arthroscopique et la mobilisation sous anesthésie dans le traitement des raideurs postopératoires du genou. Rev. Chir. Orthop., 1988, 74, 517–525.

 

(8) Duwelius P.J., Connolly J.F. : Closed reduction of tibial plateau fractures : a comparison of functional and roentgenographic end results. Clin. Orthop. Rel. Res., 1988, 230, 116–126.

 

(9) Edwards B., Johnell O., Redlund-Johnell I. Patellar fractures : a 30-year follow-up. Acta. Orthop. Scand., 1989, 60 (6), 712–714.

 

(10) Fourati M.K., Dargouth M. : Rééducation du genou après fracture de la rotule. Ann. Kinesither. 1986, 13 (1-2), 41–46.

 

(11) FOURATI M.K., Essadam H., Ben Hassine H., Braham F. : Résultats lointains du traitement des fractures de la rotule. Rev. Chir. Orthop., 1987, 73, (5), 361–364.

 

(12) Judet R., Judet J., Lagrange J. : Une technique de libération de l’appareil extenseur dans les raideurs du genou. Mem. Acad. Chir., 1956, 82, 944-947.

 

(13) Middleton P., Puig p., Trouve P., Roulland R. : Une nouvelle technique de gain d'amplitude articulaire : le travail excentrique sur machine isocinétique. SIMON L., PELISSIER J., HERISSON C. Actualités en Rééducation Fonctionnelle et Réadaptation, 18è série. Masson, 1993, 405–409.

 

(14) Moore T.M., Patzakis M.J., Harvey J.P. : Tibial plateau fractures : definition, demographics, treatment rationale, and long-term results of closed traction management or operative reduction. J Orthop. Trauma. 1987, 1 (2), 97-119.

 

(15) Neyret P. Les fractures de la rotule (fractures sur prothèses exceptées) : SO.F.C.O.T. : Conférences d'Enseignement 1995 (Cahier n°52.), E.S.F., 1995, 123-135.

 

(16) Ramadier J.O., Lacheretz : Traitement des ankyloses et des raideurs en extension du genou. Rev. Chir. Orthop.,  1954,  40 (1), 75-89.

 

(17) Salter R.B., Simmonds D.F., Malcolm B.W., Rumble E.J., Mac Michael D. : The biologic effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness in articular cartilage : an experimental investigation in the rabbit. J. Bone Joint Surg., 1980, 62A, 1232-1251.

 

(18) Szczot A, Daumen-Legre V, Legre G. : Appréciation arthroscopique des effets mobilisateurs du cul-de-sac quadricipital engendrés par les courants de moyenne fréquence. Ann. Readapt. Med. Phy., 1991, 34 : 341–345.

 

(19) Tscherne H., Lobenhoffer P. : Tibial plateau fractures : management and expected results.. Clin. Orthop. Rel. Res., 1993, 292, 87–100.

 

(20) Waddell J.P., Johnston D.W.C. : Fractures of the tibial plateau : a review of ninety-five patients and comparison of treatment methods. J. Trauma,  1981, 21 (5) : 376–381.


 

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RAIDEURS DU GENOU

ET REEDUCATION APRES CHIRURGIE

 

Ph. PIRIOU  Th. JUDET

 

L’amélioration du traitement des fractures du fémur et des lésions osseuses ou ligamentaires du genou  a largement diminué la fréquence des raideurs post-traumatiques. Rares sont celles qui nécessitent un geste chirurgical spécifique quand on a éliminé les simples retards de récupération d’amplitude, accessibles à une prolongation de la rééducation, et le délai de six mois post opératoire doit être retenu, ou plus précocement, à une mobilisation sous anesthésie éventuellement facilitée par la libération arthroscopique d’adhérences intra-articulaires.

 

Etiologie des raideurs Chirurgicales

 

Gravité du traumatisme :

La traumatologie lourde du segment crural ou du genou (fractures comminutives du fémur, fractures étagées, lésions associées des parties molles etc.) peut se compliquer d’enraidissement d’autant plus facilement que le traitement adopté n’a pas autorisé une rééducation précoce du genou.

 

Complications intercurrentes :

Défauts de consolidation, pseudarthroses ou cals vicieux, et surtout infection sont facteurs possibles de raideur quels que soient le traumatisme et le geste initiaux.

 

 

 

 

Les gestes chirurgicaux : arthrolyse et libération de l’appareil extenseur. (3,4)

 

Principes : (5)

Toutes les causes d’enraidissement doivent être traitées : intra-articulaires et capsulaires par l’arthrolyse, extra articulaires par la libération du quadriceps.

Quelle que soit la situation, la libération du genou commencera toujours par l’arthrolyse et se poursuivra par la libération du quadriceps. Il s’agit dans tous les cas d’une technique « pas à pas».

 

Installation :

Le patient est installé en décubitus dorsal, la hanche est surélevée et accessible dans le champ opératoire. Une hémostase préventive est assurée par une bande élastique ou un garrot stérile, qui devront être retirés en per-opératoire pour réaliser les temps terminaux de la libération du quadriceps.

 

Arthrolyse :

Elle est toujours le premier temps de l’intervention et est souvent suffisante quand l’étiologie de la raideur est intra-articulaire. Elle est en général menée par voie interne, plus confortable et plus efficace, permettant en particulier une libération étendue du vaste interne. La libération articulaire par voie externe ne sera effectuée que lorsque la cause initiale de raideur est purement extra-articulaire (séquelles de fracture diaphysaire fémorale par exemple).


Abord cutané :

Voie de Gernez interne part au niveau de la tubérosité tibiale antérieure et remonte parallèle au bord interne du ligament rotulien, puis de la rotule, dont elle reste distante de 3 cm avant de suivre le bord postérieur du vaste médial sur 10 à 12 cm

 

Ouverture de la capsule et de l’aileron interne :

Désinsertion du vaste interne à la rugine ou au bistouri de la cloison inter-musculaire interne jusque la métaphyse fémorale sus-trochléenne qui est abordée en extra-périostée.

 

Libération antérieure :

A l’aide du bistouri, les adhérences du cul de sac qui peut être totalement symphysé, sont sectionnées ainsi que les adhérences de la rotule à la trochlée et la graisse sous-rotulienne fréquemment rétractée : l’excision du Hoffa permet de libérer le ligament rotulien.

 

Libération latérale :

L’aileron externe est abordé par sa face endo-articulaire et ouvert de la pointe du bistouri. Cette section est prolongée vers le bas et le haut au bistouri ou au ciseau mousse. Elle redonne à la rotule une large mobilité transversale.

 

Libération complémentaire des adhérences intra-articulaires et des adhérences de la capsule à la partie basse de la face latérale des condyles : de la même manière, les adhérences fémoro-tibiales sont libérées avec prudence pour ne pas léser le cartilage. Enfin, quand une flexion avoisinant 90° est obtenue, les adhérences des coques condyliennes aux condyles peuvent être libérées d’avant en arrière par voie trans-articulaire à l’aide d’un ciseau courbe ou d’une gouge de Putti.

 

Une sollicitation prudente, mais ferme, évalue la mobilité qui s’obtient, en règle, par la rupture de quelques adhérences complémentaires. Cette mobilité peut être d’emblée suffisante. Il faut alors relâcher le garrot, faire l’hémostase et refermer sur deux drains de Redon.

 

Cette mobilité peut être limitée par une tension importante du quadriceps. Il est possible par la voie interne de désinsérer la partie basse des vastes et du crural à l’aide d’une rugine. Ce geste, parfois suffisant, est d’habitude le premier temps de la libération du quadriceps .

 

Libération du quadriceps (1,2,6,7,8,9,10)

Ce temps, quand il est décidé, consiste à libérer toutes les insertions du quadriceps au fémur et à la cuisse jusqu’au minimum le tendon d’insertion haute du vaste externe. Le garrot est laissé en place lors du début de la libération externe. L’extension de l’abord jusqu’à la racine de la cuisse est permise par l’ablation du garrot stérile, cependant qu’un pansement compressif temporaire est appliqué sur le genou et à la partie basse de la cuisse.  L’opérateur se place du côté du membre opéré.

 

La désinsertion se fait par une voie externe dont la partie distale se situe à l’exact niveau de la partie proximale de la voie interne d’arthrolyse . La peau et le fascia-lata sont ouverts. Le vaste externe est désinséré de la cloison inter-musculaire et du fémur à 1 cm de la ligne âpre. Le contrôle et la ligature des pédicules perforants doivent être extrêmement soigneux. La diaphyse fémorale est abordée à sa face antérieure.

 

Il faut d’emblée retrouver le décollement effectué par la voie interne, et à partir de ce décollement, remonter à l’aide de la rugine jusqu’à la partie haute de la diaphyse fémorale. Ce décollement est poursuivi en dedans jusqu’à l’insertion du vaste interne.

 

Au niveau du massif trochantérien, le tendon supérieur du vaste latéral est sectionné au ras de son insertion qui se fait en dehors sur la crête sous-trochantérienne et en avant à la face antérieure de la capsule coxo-fémorale.

 

Une nouvelle tentative de mise en flexion va entraîner une descente en masse du crural et du vaste externe, faisant apparaître à l’insertion de ce dernier un vide sur plusieurs centimètres, témoin de la rétraction du vaste externe et du crural. L’amplitude obtenue peut alors être suffisante.

 

Dans le cas contraire, il faut rechercher de façon systématique les causes limitatives : une rétraction de la partie basse du vaste interne accessible soit par la voie interne soit par la voie externe.

 

Des adhérences du quadriceps au fascia lata et à l’aponévrose crurale, en particulier au niveau du trajet des figes du fixateur externe qu’il faudra sectionner pour rétablir les plans de glissement successifs entre tissu cellulaire sous-cutané, aponévrose crurale et quadriceps.

 

Une rétraction du fascia lata et de l’aponévrose crurale qui devront être incisés obliquement.

 

Une tension du tendon commun du droit antérieur qui fait corde juste en avant de la capsule de la hanche et limite d’autant la flexion du genou  que  la hanche est portée en extension. Un écarteur contre coudé appuyé sur la face antérieure du tendon  met le nerf crural à l’abri et autorise sa section complète au niveau ou juste au-dessous de la réunion de ses chefs directs et réfléchis. La flexion complète du genou est alors possible quelle que soit la position de la hanche.

 

Cette procédure pas à pas dont le déroulement a peu changé depuis la description Princeps par ROBERT et Jean JUDET (1956) doit viser à rétablir une flexion complète :  au minimum, il faut obtenir 100° contre la seule pesanteur.

 

Contrôle final et fermeture

L’hémostase, qui a été faite pas à pas, est contrôlée de façon draconienne en fin d’intervention. Trois à quatre drains de Redon sont systématiquement mis en place.

 

La fermeture est extrêmement soigneuse au niveau du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau, alors que souvent le plan aponévrotique ne peut être fermé qu’à la partie haute de la cuisse. Un bandage maintient le genou en flexion à 90° en laissant visible la face antérieure du genou pour surveillance cutanée.

 

Soins post-opératoires et rééducation

Une antibiothérapie complémentaire à l’antibio-prophylaxie per-opératoire est prescrite en cas d’antécédent infectieux connu.

 

L’anti-coagulation, malgré la rééducation précoce, est nécessaire.

 

Le traitement antalgique est de première importance. Analgésie par blocs intra-rachidiens, périduraux ou périphériques ou administration de morphine à la pompe relayée par des antalgiques traditionnels et des myorelaxants.

 

La rééducation :

Elle fait partie intégrante de la méthode : débutée dès l’intervention (premier pansement en flexion), elle repose sur un travail de recherche d’amplitude sur attelle motorisée, complété par des postures manuelles. Le travail actif du quadriceps est proscrit pendant les quinze premiers jours pour éviter les phénomènes de contracture susceptibles de faire perdre de l’amplitude. La verticalisation est autorisée au 8ème jour. L’appui sera protégé pendant les premières semaines par des cannes anglaises tant que le verrouillage quadricipital n’est pas obtenu.

 

Le schéma de rééducation sera progressivement modifié pour aboutir au-delà de la 6ème semaine à un travail essentiellement actif de flexion et d’extension. L’amélioration d’amplitude articulaire (corrélée à l’amplitude obtenue en per-opératoire) et la récupération d’une extension complète active se font dans un délai de 6 à 12 mois.

 

Les indications actuelles

 

La chirurgie mobilisatrice du genou ne se conçoit que dans un programme thérapeutique qui sous-entend un certain nombre de précautions et d’évaluations préalables.

 

Analyse précise de la raideur : l’existence d’un flessum associé au déficit de flexion doit faire envisager une chirurgie en deux temps.

 

Evaluation clinique du degré de raideur, de la gêne fonctionnelle, de la motivation du patient et de son aptitude à supporter les contraintes de la rééducation.

 

Evaluation de la qualité du rétablissement anatomique du squelette du membre inférieur. Un cal vicieux responsable d’une désaxation, d’un défaut rotationnel ou d’une inégalité importante devra être corrigé dans un temps préalable.

 

Evaluation de la qualité de la consolidation osseuse. Un matériel diaphysaire ne devra jamais être retiré dans le même temps que la libération du genou (une ablation préalable de matériel est  indispensable).

 

Evaluation de l’état articulaire du genou. Existe-t-il une arthrose post-traumatique susceptible de laisser persister des douleurs après mobilisation et dont le patient doit être informé ? A l’extrême une destruction articulaire majeure peut faire envisager une implantation prothétique simultanée.

 

Etat de l’appareil ligamentaire : une instabilité avec laxité associée à la raideur n’est pas une contre-indication à une chirurgie mobilisatrice.

 

Evaluation de l’état des parties molles, peau (couverture antérieure), continuité de l’appareil extenseur qui peuvent nécessiter un geste préalable. Il peut s’agir d’une plastie cutanée locale ou par lambeau micro-anastomosé, d’une reconstruction ou d’un renforcement du tendon quadricipital ou du ligament rotulien ou du traitement d’une pseudarthrose de la rotule.

 

Evaluation du statut infectieux : cette évaluation repose essentiellement sur l’historique du patient, son aspect clinique, son état biologique et éventuellement scintigraphique. Un délai d’assèchement de un à deux ans est recommandé.

 

Etablissement d’un protocole transfusionnel : les pertes sanguines per et post-opératoires nécessitent le recours de façon isolée ou associée, à l’auto-transfusion pré-opératoire, l’hémodilution et la récupération per et postopératoire.

 

Les complications

Elles ne sont pas exceptionnelles et leur  prise en charge doit impérativement permettre la poursuite de la rééducation La nécrose cutanée est rare contrairement aux hématomes, favorisés par les grands décollements, et surtout l’infection qui représente la complication la plus fréquente et nécessite un traitement précoce et actif par reprise chirurgicale, lavage et couverture antibiotiques tout en poursuivant la rééducation. Les autres complications sont plus rares non pas tant les nécroses musculaires parcellaires du quadriceps que les fractures itératives du fémur. Elles sous-entendent une erreur de programmation (ablation de matériel de synthèse diaphysaire durant la même intervention) ou d’évaluation de la solidité du fémur. Elles imposent une ostéosynthèse pour poursuivre la rééducation.

En conclusion

La prise en charge moderne de la traumatologie a beaucoup diminué la fréquence des raideurs du genou nécessitant un geste chirurgical. Quand toutes les ressources d’une rééducation adaptée et prolongée ont été épuisées et quand un geste arthroscopique n’est pas indiqué ou n’a pas apporté de résultat suffisant-, l’ arthrolyse et la libération de l’appareil extenseur restent des recours extrêmement efficaces.

 

Une rigueur absolue doit présider à la planification et la réalisation des temps souvent multiples de ces programmes de remobilisation du genou.

 


Références :

 

(1) Brunet J.C., May T.h., Rose B. : Libération de l’appareil extenseur : Actualités de Chirurgie Orthopédique de l’Hôpital Raymond Poincaré, 1972, 10, 149-167.

 

(2) Daoud H., O’Farrell T., Cruess R.L. : Quadricepsplasty. The Judet technique and result of six cases. J. Bone Joint Surg., 1982, 64B, 2, 194-197.

 

(3) Judet R., Brunet J.C. : Les raideurs du genou. Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. 1976, 171-181.

 

(4) Judet R., Judet J., Lagrange J. : Une technique de libération de l'appareil extenseur dans les raideurs du genou. Mém. Ac. Chir., 1956, 82, 944.

 

(5) Kettelkamp D.B., Nasca R. : Biomechanics of the knee joint replacement arthroplasty. Clin. Orthop., 1973, 94, 8-12.

 

(6) Lord G. : Traitement des raideurs du genou. Actualités de Chirurgie Orthopédique de l’Hôpital Raymond Poincaré, 1962, 1, 21-31.

 

(7) Nicoll E.A. : Quadricepsplasty. J. Bone Joint Surg., 1963, 45B, 3, 483-490.

 

(8) Pick R.Y. : Quadricepsplasty : a review, case presentations, and discussion. Clin. Orthop., 1976, 120-138.

 

(9) Thompson T.C. : Quadricepsplasty to improve knee function. J. Bone Joint Surg., 26 B, 2, 366-379.** manque année.

(10) Werner J.P. : The Judet Quadricepsplasty for management of severe post-traumatic extension contracture of the knee. Clin. Orthop., 1990, 256, 169-173.

 

 


 

RAIDEUR SUR PROTHESE TOTALE DU GENOU

 

G. Deschamps, M.A Lapaglia, A. Pellefigue

 

La raideur après mise en place d’une Prothèse Totale du Genou (PTG) est une complication relativement fréquente. En effet, au cours du Symposium sur les reprises de PTG, présenté lors de la 75ème réunion annuelle de la SO.F.C.O.T. (2), nous avions pu observer que 15% des 490 reprises, objet de cette étude, étaient dues à une raideur post-opératoire. Cette complication est très pénalisante puisqu’elle compromet le résultat immédiat de l’intervention et s’associe fréquemment à des phénomènes douloureux qui, s’ajoutant à la perte de fonction, vont compromettre, à terme, le résultat fonctionnel. Ainsi, la possibilité de se relever d’un siège sans appui, la faculté de descendre un escalier, voire de conduire sont des effets secondaires très gênants dont le score global ne rend pas toujours un compte précis. A. Trillat lors d’une rencontre privée avec J. Insall lui avait ainsi fait remarquer qu’un patient porteur d’une arthrodèse de genou indolore pouvait figurer parmi les bons résultats selon le score HSS !

 

Force est de constater que la mobilité est une des principales attentes et, également une des principales inquiétudes du futur opéré. Il apparaît donc essentiel de bien analyser les causes de raideur après PTG et les moyens de remédier à cet important problème. Ceci fait appel à des techniques répertoriées mais également à des notions psychologiques non négligeables dont le technicien - chirurgien n’est pas toujours suffisamment averti. C’est la raison pour laquelle nous ferons une place importante à la prise en charge de la douleur post-opératoire, domaine dans lequel nos collègues anesthésistes ont pris une part active et déterminante pour le succès de l’intervention. Au cœur du système se situe également l’équipe des rééducateurs, Médecins de Centre de Rééducation et Kinésithérapeutes. Ils sont à la fois acteurs par les gestes qu’ils réalisent et déterminent leur modularité. Ils sont également de précieux observateurs de l’évolution du patient et des difficultés qu’il rencontre.

Leur collaboration nous semble indispensable. Mais, elle ne peut être réellement efficace que si un dialogue se crée entre le chirurgien et ces partenaires, concernant les difficultés rencontrées au cours ou au décours de l’intervention, afin de ne pas « manquer » le moment idéal où un geste complémentaire, tel qu’une mobilisation précoce, peut définitivement sauver la situation.

 

La raideur se définit, soit par une limitation de l’extension (flexum), supérieure à 10°, soit par une limitation de la flexion qui reste inférieure à 80°, soit par une amplitude articulaire dont l’arc est inférieur à 80°. En pratique, et, en dehors des grands flexum liés le plus souvent à des erreurs techniques, le problème le plus fréquemment rencontré est une limitation de la flexion. C’est sur ce sujet que nous concentrerons notre propos.

 

I - CONDUITE A TENIR : L’ARBRE DECISIONNEL

 

La conduite à tenir devant une raideur dépend en théorie de sa cause.

 

Ainsi, une erreur dans la conduite des suites opératoires peut permettre d’espérer un rattrapage en conservant l’implant, alors qu’un défaut intrinsèque de la PTG rend probable le recours à un changement partiel ou total de la Prothèse.

 

Cependant, l’expérience pratique montre, qu’en fait, notre attitude va dépendre beaucoup plus du délai d’observation de la raideur par rapport à la mise en place de la PTG que des considérations qui précèdent. Celles-ci permettent néanmoins d’afficher un pronostic de succès ou d’échec des mesures prises, surtout concernant les mobilisations sous anesthésie. En effet, en phase post-opératoire précoce, c’est essentiellement vers ces mobilisations que l’on s’oriente en priorité, alors qu’à une phase tardive, au-delà du 4° mois.

 

Le choix se fera plutôt vers une arthrolyse voire un changement de PTG, à condition de constater un défaut, condition essentielle, sur laquelle nous reviendrons, pour espérer un succès. Nous distinguerons donc la conduite à tenir devant une raideur en fonction de cet élément temps qui nous apparaît comme le fil conducteur le plus approprié dans l’arbre décisionnel.

 

II - CAUSES DE RAIDEUR APRES PTG 

 

Nous distinguerons les causes extrinsèques, qui ne dépendent pas d’un défaut prothétique ou de technique d’implantation, et les causes intrinsèques, liées à l’implant ou à sa mise en place.

 

A - CAUSES EXTRINSEQUES 

Une cause possible de raideur peut être liée à l’état préopératoire. Ainsi, les arthroses post-traumatiques, les patients multi opérés, les reprises d’ostéotomies par PTG, représentent un terrain favorisant la raideur, surtout si le genou est déjà raide avant l’intervention. Il nous semble essentiel de prévenir ces candidats potentiels des difficultés qu’ils pourront rencontrer et d’en informer également le rééducateur afin que le geste mobilisateur, éventuellement nécessaire, ne soit pas ressenti comme une complication mais plutôt comme un complément thérapeutique prévu attestant de l’expérience de l’opérateur.

 

Une cause moins connue de difficulté de rééducation est liée à l’état de la hanche homolatérale. Ainsi une hanche doit toujours être opérée avant la mise en place d’une PTG en cas d’atteinte bipolaire. Cependant, si on ne respecte pas un délai suffisant entre les deux interventions et que la flexion de hanche est encore insuffisante, ceci peut constituer une difficulté importante pour rééduquer la flexion du genou sous-jacent. Il en est de même en cas de hanche enraidie par suite d’ossifications péri prothétiques. Ceci ne constitue pas, bien évidemment, une contre indication à la PTG, mais doit conduire à la vigilance dans les suites avec une information particulière du Kinésithérapeute et du patient sur les difficultés potentielles.

 

Mais la cause essentielle des raideurs post opératoires nous semble être la douleur et, surtout, l’absence ou l’insuffisance de prise en charge du traitement de la douleur post opératoire. L’hémarthrose, les ecchymoses, sont à l’origine de ces douleurs. Il est évident que certains patients tolèrent mieux que d’autres ces phénomènes. Mais il nous semble que les progrès actuels dans l’usage des médications antalgiques permettent de s’adapter à chaque cas avec sérénité et constance. En effet, en l’absence de mesure efficace, la douleur crée une réaction de défense vis-à-vis du rééducateur, et il faut comprendre qu’un véritable cercle vicieux se crée. La douleur empêchant la progression de la flexion, des adhérences vont se constituer dans le cul de sac sous quadricipital, aussi rapidement que se fait la cicatrisation cutanée. En moins de quinze jours la situation peut ainsi devenir inextricable, les adhérences ajoutant leur contingent de douleurs à celles liées aux phénomènes inflammatoires locaux. A ce stade, forcer la rééducation ne peut que conduire au risque d’algoneurodystrophie. La seule solution est souvent de proposer une mobilisation sous anesthésie précoce qui, rompant ces adhérences et les douleurs qui y sont liées, permettra d’interrompre le cercle vicieux.

 

C’est de cette analyse et de la compréhension de cette genèse de la raideur que découle le schéma thérapeutique que nous proposerons.

 

B - CAUSES INTRINSEQUES

Elles concernent la PTG ou la technique de mise en place. Ces éléments seront à prendre soigneusement en compte en tant que facteurs pouvant conduire à un changement total ou partiel de l’implant.

 

L’expérience du Symposium sur les reprises de PTG, exprimée dans le chapitre sur les raideurs par J. Letenneur (2), apporte d’importants arguments en la matière bien que certains aspects ne se soient pas montrés statistiquement significatifs.

 

Ainsi, parmi les facteurs liés à l’implant, bien que l’on n’ait pas pu mettre en évidence de relation entre le type de PTG et la raideur, il nous semble à l’expérience que les PTG conservant la totalité du pivot central ou même le LCP seul, exposent plus à des difficultés de rééducation que les modèles postéro-stabilisés. Mais ce sont surtout les excès de dimensionnement antéro-postérieur du carter fémoral, les débords latéraux excessifs des pièces prothétiques qui frottent sur les ligaments, les erreurs de rotation fémoro-tibiale qui peuvent être à l’origine d’une raideur.

 

Concernant la technique de pose, le calage d’une laxité en extension par augmentation massive de l’épaisseur du polyéthylène (PE) peut favoriser une raideur par deux biais. La mise en tension excessive des ligaments de la périphérie lors du passage en flexion, la création d’une rotule basse par ascension de l’interligne articulaire. Il peut être tentant de reprendre en changeant le PE seul. Cependant, une étude de Babis et al (1). a montré les limites de cette proposition. L’excès d’épaisseur de l’ensemble rotule médaillon rotulien peut également favoriser la raideur, parfois associée à une instabilité rotulienne. Le simple désépaississement rotulien peut alors être suffisant. Mais la prudence reste de mise et ce geste ne peut se concevoir que comme geste associé à une tentative d’arthrolyse.

 

Par contre, et de façon très nette, Letenneur (2) ne met pas en évidence de corrélation entre la raideur et l’absence de surfaçage rotulien, même en cas de conflit fémoro - patellaire.

 

En définitive, ces défauts doivent être recherchés comme cause éventuelle d’une raideur mais ne suffisent pas à proposer en première intention un changement d’implant. Comme nous le verrons plus loin, il s’agit d’une proposition lourde qui doit être âprement discutée et documentée.

 

 

 

 

 

III - CONDUITE THERAPEUTIQUE.

 

Comme nous l’avons déjà discuté, la conduite à tenir dépend principalement du délai d’observation de la raideur par rapport à l’intervention initiale.

 

A - LA PERIODE POST-OPERATOIRE IMMEDIATE

La véritable difficulté dans les suites immédiates de l’intervention est de faire la différence entre un blocage vrai et un simple retard de rééducation. L’appréciation de cette nuance dépend en grande partie de l’avis du rééducateur.

 

L’objectif est d’obtenir 90° de flexion autour de la deuxième semaine post opératoire. C’est lors de cette période inflammatoire, ecchymotique que la prise en charge de la douleur est déterminante.

 

Un des problèmes auquel nous sommes de plus en plus confrontés est la durée de séjour des patients en milieu chirurgical. Nombre de nos patients quittent l’établissement où ils ont été opérés avant ou autour du 8° jour post opératoire pour être dirigés vers un centre de rééducation. Dans tous les cas, si la flexion ne dépasse pas 80° lors du départ, il nous paraît essentiel d’en informer l’équipe relais afin que si cette flexion reste voisine de 80°, voire inférieure à cette valeur, le patient puisse être revu prématurément par le chirurgien pour discuter de l’opportunité d’une mobilisation sous anesthésie précoce.

 

Autour de la 3° semaine post opératoire, ces mobilisations sont, sans réel danger et, très efficaces car les ecchymoses sont en régression. Nous conseillons cependant que le patient soit hospitalisé deux ou trois jours en milieu chirurgical à la suite de ce geste car le délai de récupération de la mobilité obtenue au cours de la mobilisation est de l’ordre de cette durée. Les patients qui nécessitent un tel geste mobilisateur ont souvent un profil psychologique plus fragile qui nécessite cette prise en charge particulière. Pour cette raison également, nous préférons réaliser la mobilisation sous rachianesthésie. L’analgésie prolongée qu’elle permet, avec usage immédiat de l’arthromoteur, a un rôle psychologique très important car, nombre de ces patients, ou leur entourage, pensent que le genou ne plie pas parce qu’il existe un défaut dans la prothèse et, la mobilisation est considérée comme une complication précoce angoissante. Le fait de constater que tout fonctionne normalement du fait de l’analgésie prolongée permet de supprimer cette inquiétude. Le séjour en chirurgie permet également de prendre le temps d’expliquer qu’il ne s’agit pas d’une complication mais d’un geste complémentaire, non exceptionnel, et de rétablir la relation de confiance. Ceci ne peut absolument pas être le cas chez un patient mobilisé au cours d’une hospitalisation ambulatoire, qui entrevoit son chirurgien quelques instants et chez qui, la première séance de rééducation, après mobilisation, n’aura lieu que vingt quatre heures plus tard dans un contexte à nouveau douloureux qui ne peut alors au contraire qu’attester qu’il y a bel et bien problème. Ces détails font pour nous la différence entre le succès ou l’échec de ce geste. Il est évident que dans les suites de la mobilisation l’usage d’antalgiques puissants est, pour les mêmes raisons, indispensable.

 

B - RAIDEURS VUES A DISTANCE MAIS, AVANT LE DEUXIEME MOIS POST OPERATOIRE

Le non respect des conseils de vigilance précédemment évoqués, ou le défaut dommageable de structures de soins de suite, est à l’origine de ces « mauvaises surprises » concernant la faible mobilité du genou opéré lors de la visite de contrôle du deuxième mois.

 

Pour cette raison, il nous paraît essentiel de toujours revoir nos patients une première fois, sans dépasser ce délai. En effet, il est encore possible à ce stade de proposer une mobilisation sous anesthésie. Celle-ci doit être réalisée avec douceur et progressivité car les adhérences sont constituées. Il convient d’être particulièrement prudent en cas de fragilité due à une encoche corticale antérieure de la trochlée fémorale ou de rotule fragile et fine telle qu’on les observe dans les chondrocalcinoses. Une radiographie est toujours indispensable pour observer ces aspects, voire un début d’ostéoporose par algodystrophie. Une radiographie après mobilisation est conseillée pour s’assurer de l’absence d’effet pervers de la mobilisation (fracture ou avulsion du système extenseur).

Un séjour en milieu chirurgical de 48 à 72 heures est nécessaire pour les mêmes raisons que précédemment, de même que les règles de prise en charge de la douleur.

 

C - RAIDEURS VUES AU DELA DU 4ème MOIS

Il est exceptionnel de constater une raideur vraie, initiale, seulement après le 4°mois post opératoire.Il est essentiel de rechercher, dans ces cas, la notion de régression de la mobilité. Deux diagnostics doivent être évoqués en priorité : une infection à bas bruit, une algodystrophie.

 

Concernant l’infection, les examens biologiques, la ponction, la scintigraphie permettent de rechercher cette cause.

 

Concernant l’algodystrophie, il nous paraît essentiel d’analyser la séquence des évènements pour choisir la bonne option. La notion de régression nous semble déterminante. En effet, soit la mobilité était initialement en bonne voie de récupération et les phénomènes algodystrophiques ont entraîné une régression. Il convient alors de traiter en priorité l’algodystrophie. Soit la mobilité était d’emblée limitée et c’est la tentative désespérée et tardive de récupérer cette mobilité qui a été à l’origine de l’algodystrophie. Dans ce dernier cas, la seule solution est de proposer un geste mobilisateur. A ce stade il n’est plus possible d’envisager une mobilisation simple, seule une arthrolyse peut être proposée.

 

Dans ce contexte particulier, l’arthrolyse chirurgicale peut être réalisée de trois manières. A ciel ouvert, ce qui crée des conditions lourdes, sous arthroscopie, ce qui expose à un geste souvent long, fastidieux et, parfois, agressif pour l’implant. Nous lui préférons une technique mini invasive que nous appelons « arthrolyse mobilisation ». Quatre mini incisions sont réalisées de part et d’autre de la rotule permettant de libérer au ciseau les joues condyliennes, le cul de sac sous quadricipital et la face postérieure du tendon rotulien. Une mobilisation progressive permet alors de récupérer la flexion.

Cette méthode a pour avantage d’être moins invasive que l’arthrolyse à ciel ouvert, limitant les risques de ré enraidissement. Un drainage est mis en place systématiquement. Il convient également de réaliser une prise en charge soigneuse et prolongée de la douleur dans la phase post opératoire.

 

D - LE CHANGEMENT DE PROTHESE

Le changement de PTG pour raideur est une décision lourde et qui, de ce fait, doit être amplement documentée. Elle ne peut se discuter qu’au-delà du 6°mois et, de préférence, après une tentative d’arthrolyse.

 

Il apparaît également indispensable de mettre en évidence un défaut auquel on pourra remédier afin de ne pas encourir le risque d’échec itératif. Ces défauts potentiels ont été abordés précédemment dans l’analyse des causes de raideur.

 

Il nous semble important d’insister sur un certain nombre de facteurs péjoratifs concernant ces reprises. Ainsi, les patients multi-opérés, raides avant la première intervention, les PTG dans un contexte post traumatique, d’accident du travail ou, les escalades chirurgicales dans la chirurgie rotulienne sont un terrain propice à l’échec itératif. Il est donc nécessaire avant toute reprise chirurgicale de se documenter sur l’état et le contexte avant la première intervention, l’historique complet de la PTG et de ses suites (échec de mobilisation ou d’arthrolyse et leurs raisons).

Enfin, il faut savoir quelle était la mobilité obtenue au cours de la première intervention, car il est illusoire de compter sur la rééducation seule pour compenser une mobilité insuffisante en fin d’intervention, ce qui nous conduit à envisager en conclusion l’important chapitre de la prévention de ces raideurs.

 

 

 

 

IV - PREVENTION DES RAIDEURS APRES PTG.

 

La prévention de l’enraidissement post opératoire après PTG passe par le respect de certains principes.

 

Le premier d’entre eux est d’obtenir pendant l’intervention une mobilité articulaire complète contre la seule pesanteur. Il est en effet illusoire d’espérer gagner par la rééducation une mobilité qui serait restée limitée au cours de l’intervention.

 

Le deuxième élément clé pour la récupération de la mobilité est la prise en charge attentive de la douleur post opératoire. Comme nous l’avons évoqué au début de cet exposé, les phénomènes douloureux liés aux ecchymoses post opératoires sont un facteur majeur de gêne pour la rééducation. Tout ce qui n’est pas acquis dans les premiers jours sera de plus en plus difficile à acquérir par la suite du fait de la création rapide d’adhérences qui vont elles-mêmes créer des phénomènes douloureux. Ces phénomènes douloureux sont un facteur d’appréhension et de stress compromettant la réussite de la rééducation. A l’inverse, nous avons pu constater que l’indolence relative autorisée par les antalgiques majeurs dans la phase post opératoire précoce avait un rôle extrêmement positif sur la rapidité de récupération des patients donnant aux plus inquiets un enthousiasme quasi proportionnel à leur appréhension des suites de l’intervention.

 

Ainsi, depuis deux ans nous avons modifié notre protocole post opératoire permettant une quasi-disparition des mobilisations sous anesthésie post opératoires. (Le taux est passé de 9% sur la période 97-98 pour 492 PTG de première intention, à moins de 1% pour 623 PTG dans la période 99-2000).

 

L’intervention est réalisée sous rachianesthésie avec morphine intratéchale à la dose de 100 à 200 gammas en fonction de l’âge et du poids.

 

 

Au retour du bloc le patient est installé sur un triangle mousse permettant de positionner le genou à 90° de flexion. Le protocole anti douleur comporte l’administration, soit de Proparacetamol® en perfusette (2 grammes toutes les 6 heures) plus Celecoxib® 200 mg per os, soit de Tramadol® (400 mg par 24 heures au pousse seringue) en fonction l’EVA (score douleur). Cette puissante analgésie est indispensable pour permettre de supporter la position en flexion lors de la première nuit. Le lendemain, le patient est encouragé à mobiliser son genou entre 90° et 40°. Dans l’intervalle, le genou est positionné sur un oreiller maintenant 40° de flexion. C’est au troisième jour post opératoire que le genou est remis en extension complète. Pendant toute cette période le patient est rééduqué en flexion jusqu’à 90° puis, au-delà, au fur et à mesure de l’évolution. Le seul problème que nous ayons rencontré au début de notre expérience de cette méthode est lié au fait que les patients trouvent très confortable la position en légère flexion lorsqu’ils sont allongés. Si on ne prend pas garde d’éviter cette attitude et, d’encourager la récupération active de l’extension, ceci peut engendrer une certaine tendance au flexum. La seule contrindication de cette technique est d’ailleurs l’existence d’un important flexum pré-opératoire.

 


Références 

 

(1) Babis G.C., Trousdale R.T., Pagnano M.W. et al. : Poor Outcomes of Isolated Tibial Insert Exchange and Arthrolysis for the Management of Stiffness Following Total Knee Arthroplasty. J. Bone Joint Surg., 2001, 83A, 1534-1536.

 

(2) Letenneur J., Guilleux C.h., Gruber P.h. et  al. : Les reprises pour raideur. Rev. Chir. Orthop., 2001, 87 (suppl 5), IS, 149-151.


 

PROTHESE SUR GENOU RAIDE

 

H. JUDET

 

 

Qu’elles sont les solutions lorsque l’on pose l’indication d’une prothèse totale sur un genou préalablement enraidi soit en flessum, soit en extension.

 

En cas de raideur en flexion

* Si le flessum pré-opératoire ne dépasse pas 30° il semble que la correction puisse se faire sans résection osseuse supplémentaire par :

 

-         La résection des ostéophytes postérieurs,

-         La libération de la capsule postérieure,

-         La libération éventuelle des jumeaux,

-         Le sacrifice du LCP nécessitant la mise en place d’une prothèse postéro-stabilisée suffisent en général à réduire le flessum et ce d’autant qu’un flessum résiduel de 10° en post-opératoire se corrige bien par une rééducation appropriée.

 

* Si le flessum dépasse 30° il faut le plus souvent recourir à une résection osseuse supplémentaire qui se fera à la demande, en général sur la coupe fémorale distale.

 

Pour des raisons de hauteur d’interligne et de stabilité latérale elle n’excèdera pas 10 mm ou alors il faudra recourir à une prothèse contrainte ou rotatoire.

 

 

 

En cas de raideur en extension

La plupart des genoux opérés pour prothèse présentent un certain déficit de flexion qui se réduit habituellement grâce aux libérations articulaires lors de la pose de la prothèse.

 

Définition :

Il s’agit ici de traiter de véritable raideur en extension, soit de genoux qui ont une flexion inférieure à 60° en pré-opératoire. Dans cette situation, la raideur a souvent une cause mixte :

 

-         Articulaire ( ostéophyte-adhérence capsulaire ),

-         Extra-articulaire ( rétraction du quadriceps, adhérence musculaire au fémur ) et ce d’autant que la raideur est ancienne.

 

L’étiologie en est souvent particulière :

 

-                     Post-traumatique,

-                     Post infection et tuberculose,

-                     Malformation,

-                     Arthrite rhumatoïde,

-                     Arthrodèse.

-                      

Et la demande est fréquemment celle de sujets relativement jeunes ( Age moyen 52 ans dans les cas que nous avons traités ).

 

 

 

 

Le traitement proposé s’est présenté pour nous selon 3 modalités :

 

a ) Une décision pré-opératoire :

-         Libération de l’appareil extenseur ( technique de JUDET ) par incision postéro externe de cuisse.PTG par voie interne.

 

b) Une décision per-opératoire :

-         Abord par voie interne,

-         Exposition impossible du fait de la raideur,

-         Libération appareil extenseur par voie postéro-externe de cuisse,

-         Retour à la voie interne pour pose de la prothèse.

 

c) Une décision en deux temps ( particulièrement pour les cas avec antécédents septique) :

-         Libération  de l’appareil extenseur et rééducation pour obtenir au moins 90° de flexion,

-         Puis PTG par voie interne 6 mois après.

 

Points particuliers :

Certains points techniques doivent être soulignés :

Il faut être particulièrement attentifs à l’état cutané chez des sujets souvent multi-opérés et au besoin faire une préparation pré-opératoire (lambeau, augmentation). La hauteur de la rotule est souvent difficile à rétablir du fait d’une rétraction du tendon rotulien. Un relèvement de la tubérosité tibiale peut être nécessaire, associé au geste de libération de l’appareil extenseur. Le choix de la prothèse peut être difficile en fonction de l’état ligamentaire résiduel après libération de la raideur. Il faut avoir la possibilité de mettre en place une prothèse postéro-stabilisée ou à charnière rotatoire.

 

 

 

Résultats :

Nous avons retrouvé 7 cas en 10 ans correspondant à notre définition.

-         Flexion pré-opératoire : 42,

-         Gain : 50,

-         Flexion finale : 93°.

 

Un échec avec une flexion à 45° et un genou douloureux.

-         Perte d’extension active de 5° dans 2 cas,

-         Stabilité latérale toujours satisfaisante,

-         Centrage rotulien satisfaisant dans les 7 cas.

 

Le résultat final sur la flexion est acquis en 3 mois, sur la récupération de la force d’extension en un an.

 

Discussion :

Nous n’avons retrouvé que peu de données dans la littérature se référant à ce problème de la raideur pré-opératoire.

 

J.H. Aubriot (2) en 1997 fait état de 8 cas avec des techniques et des résultats semblables aux nôtres (gain moyen 70°). Aux Etats Unis les articles font référence à des techniques de plastie quadricipitale. Les gains de flexion sont modestes (entre 12 et 50°) pour Aglietti (1) en 1989 et Trousdale (4) en 1993. Ils sont très réservés sur les indications.

 

Mullen (3) en 1983 fait état de 13 cas avec des gains de 48° à 103° par simple rééducation après pose de la prothèse. Ces résultats peuvent remettre en cause l’indication d’une chirurgie lourde tel que nous l’avons exposé.

 

Toutefois nous persistons à penser que dans ces cas très particuliers, seule la libération de l’appareil extenseur permet d’obtenir d’abord une bonne exposition pour la mise en place de la prothèse, ensuite une chance d’obtenir une flexion post-opératoire convenable.

 

Conclusion :

La libération de l’appareil extenseur lors de la mise en place d’une prothèse totale du genou sur genou raide est une indication rare, posée avec prudence, justifiée chez des sujets encore jeunes à condition que la douleur s’associe à la raideur et qu’un élément extra-articulaire contribue à cette raideur ( adhérence du quadriceps au fémur, rétraction du quadriceps ).

 


Références 

 

(1) Aglietti P., Windsor R.E., Bussi R., Insall J.N. : Arthroplasty for the stiff or ankylosed Knee. J. Arthroplasty, 1989, 4, 1–5.

 

(2) Aubriot J.H. : Reconstruction of the knee joint. Niwa S., Yoshino S., Kurosaka M., Shino K., Yamamoto S., ( Eds )Springer-Verlag Tokyo, 1997.

 

(3) Mullen J.O. : Range of Motion following total knee. Arthroplasty in ankylosed joints. Clin. Orthop., 1983, 179, 200-203.

 

(4) Trousdale R., Haussen A.D., Rand V.A, Cahalan T.D: .V. Y. Quadriceps plasty in total Knee. Arthroplasty. Clin. Orthop., 1993, 286, 48-57.

 


 

PLACE DE LA MOBILISATION SOUS ANESTHESIE GENERALE

 

G. BRETON

 

 

 

Au Centre CRRF de la Châtaigneraie, deux études rétrospectives, l’une conduite en 95-96 (n=328 PTG pour gonarthrose), l’autre en 99-00 (n=515 PTG pour gonarthrose), concernent, après mise en place de prothèse totale, les genoux raides qui ont nécessité une mobilisation sous anesthésie générale. Ont été mobilisés en post-opératoire précoce, les genoux qui avaient moins de 70° de flexion à J 21 et plus tardivement, les genoux qui plafonnaient en rééducation au-dessous de 90° de flexion. Cette mobilisation différée a toujours été réalisée à moins de 3 mois post-opératoires.

 

Le matériel

Le pourcentage de MS/AG était de 8,2 % (n=27, dont 18 précoces et 9 différées) en 95-96, il est moins important, (5.8 %) (n=30, dont 16 précoces et 14 différées) en 99-00. Les mobilisations tardives restent donc peu nombreuses : 2.74 % et 2.71

 

Les MS/AG précoces ont toujours été réalisées à moins d'un mois post-opératoire et les patients transférés rapidement en Centre de Rééducation.

 

Dans l’étude 95-96, le délai moyen d’intervention MS/AG précoce était de 17 jours (11-28) pour 14 jours (9-25) dans l’étude 00 ( 9-25). Le délai entre la MS/AG et l’entrée au Centre de Rééducation était de 3 jours (1-9) dans l’étude 95-96 pour 7 jours ( 1-21) dans l’étude 99-00.

 

 

 

 

 

 

 

Nos résultats

 

ETUDE 95-96

ETUDE 99-00

Mobilité avant MS/AG précoce (8/18)

Flexion : 62° (40-80)

 

Mobilité avant MS/AG précoce (6/16)

Flexion : 70° (60-80)

 

Mobilité sur table (14/18)

Flexion : 107° (85-120)

 

Mobilité sur table (12/16)

Flexion : 109° (70-120)

 

Mobilité post MS/AG (18/18) à l’entrée au CRRF

Flexion : 71° (50-90)

16 Flessum : 11°

18 Flessum actifs : 12°

 

Mobilité post MS/AG (16/16) à l’entrée au CRRF

Flexion : 70° (50-105)

13 Flessum : 10° (5-20)

16 Flessum actifs : 19° (10-35)

 

Mobilité à la sortie du CRRF (18/18)

31 jours (21-48) après la MS/AG

Flexion : 98° (75-125)

10 Flessum : 9°

14 Flessum actifs : 12°

 

Mobilité à la sortie du CRRF (16/16)

30 jours (11-56) après la MS/AG

Flexion : 105° (85-125)

7 Flessum : 10° (5-15)

14 Flessum actifs : 9° (5-15)

 

 

 

Malgré la bonne flexion obtenue sur table, les patients arrivent en Centre de Rééducation avec une flexion peu différente de la mobilité pré MS/AG. A noter que les patients gardent un flessum passif dans leur grande majorité.

 

Malgré une MS/AG précoce, les patients de l’étude 95-96 ont une flexion (98°) inférieure à celle de la population générale des 328 genoux qui était de 106°. La moitié des patients garde un flessum passif.

 

 

 

a ) MS/AG différée

En cas de MS/AG différée, les patients mobilisés reviennent en Centre de Rééducation moins d’une semaine après.

 

Dans l’étude 95-96, 9 patients ont été mobilisés à distance de l’intervention : le délai moyen intervention-MS/AG était de 50 jours (34j-66j). Le délai MS/AG-retour au Centre était de 3 jours (1-9).

 

Dans l’étude 99-00, 14 patients (2,71%) ont été mobilisés à distance de l’intervention : le délai moyen intervention-MS/AG était de 43 jours (27-61j). Le délai MS/AG-retour au Centre était de 1,6j (0-6).

 

ETUDE 95-96

ETUDE 99-00

Mobilité avant MS/AG précoce (9/9)

Flexion : 68° (45-95)

 

Mobilité avant MS/AG différée (14/14)

Flexion : 70° (50-85)

 

Mobilité sur table (9/9)

Flexion : 113° (105-130)

 

Mobilité sur table (13/14)

Flexion : 113,5° (95-130)

 

Mobilité au retour au CRRF (9/9)

Flexion : 78° (70-105)

 

Mobilité au retour au CRRF (14/14)

Flexion : 75° (50-95)

 

Mobilité à la sortie du CRRF (18/18)

29 jours (15-53) après MS/AG

Flexion : 99° (80-120)

5 Flessum : 7°

8 Flessum actifs : 10°

 

Mobilité à la sortie du CRRF (14/14)

25jours (13-57) après la MS/AG

Flexion : 88° (70-100)

9 Flessum : 6° (5-15)

12 Flessum actifs : 9° (5-20)

 

 

 

Comme pour les MS/AG précoces, le gain de flexion obtenu sur table est réduit quelques jours après à un gain de 5° à 10°

 

 

 

Discussion

Les moins bons résultats de l’étude 99-00 font se poser la question de savoir si l’indication de MS/AG était bien toujours la bonne ?

 

Dans l’étude américaine prospective, de Fox (2), le grand pourcentage (22%) (76 MS/AG pour 343 PTG) des MS/AG est dû au critère très ambitieux d’avoir 90° à J 14 pour pouvoir y échapper.

 

Dans l’optique des auteurs, ils voulaient que les patients disposent très rapidement d’un secteur de mobilité qui leur permette une utilisation fonctionnelle précoce. La flexion avant la mobilisation était de 71°, de 108° sur table et de 101° un an plus tard.

 

Dans l’étude rétrospective de Esler (1) (47 MS/AG pour 476 PTG), le pourcentage était de 9,8%. Le critère d’indication était une flexion < = 80° à 11 semaines en moyenne (2-41). La flexion avant la mobilisation était de 62° (35-80), et 1 ans plus tard de 95°.

 

Les études rétrospectives montrent la rareté des MS/AG (5 à10%), surtout lorsqu’elles sont tardives. L’attitude commune est de mobiliser précocement les genoux prothésés qui n’ont pas 70° de flexion à J 21 post-opératoire. Les mobilisations sous AG précoces semblent préférables aux mobilisations sous AG différées.

 


Références

 

(1) ESLER C.N.A., COLL : Manipulation for total replacements. Is the flexion gained retained ? J. Bone Joint Surg., 1999, 81B, 27-29.

 

(2) FOX J.L., POSS R. : The role of manipulation following total knee replacement. J. Bone Joint Surg., 1981, 63A, 357-362.


La conclusion du médecin rééducateur 

 

Dans les algodystrophies réflexes, il faut rester très méfiant vis à vis de thérapeutiques agressives qu’elles soient médicales, kinésithérapiques ou chirurgicales et parfois laisser faire le temps au temps.

 

Dans la chirurgie ligamentaire, une raideur en extension ou flessum peut justifier d’une arthrolyse arthroscopique précoce, notamment chez le jeune sportif. Une raideur en flexion ne justifie pas de mobilisation sous anesthésie générale après la 6ème semaine post-opératoire. Après un sepsis du genou, il faut savoir attendre 1 à 2 ans avant d’envisager une reprise chirurgicale.

 

Dans la chirurgie prothétique, il n’existe pas de preuve absolue de l’intérêt de la mobilisation sous anesthésie générale ; si elle doit être décidée, elle doit être précoce avant la 6ème semaine.

 

Nos souhaits de rééducateur seraient de connaître les amplitudes pré et per-opératoires notamment dans les arthroplasties totales, d’un contact étroit nécessaire entre le chirurgien et le rééducateur.

 

Enfin, ne faudrait-il pas mieux parfois privilégier l’aspect fonctionnel et subjectif à certaines considérations purement anatomiques.


CONCLUSION : LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN

 

Ph. Neyret – T. ait si selmi – E.SERVIEN

 

La définition des raideurs du genou post-opératoires ou non est difficile car il s’agit d’un signe fonctionnel et physique qui répond à une notion dynamique c’est à dire à une évolution comparative, mais aussi variable d’un sujet à l’autre. Les amplitudes articulaires doivent être notées sur des feuilles de rééducation au même titre que la température et la tension artérielle dans la période pré et post-opératoire. Elles seront transmises à la sortie du patient au médecin rééducateur, aux kinésithérapeutes.

 

On peut appréhender les raideurs selon différents critères qui permettent autant de classifications :

 

-         Raideurs selon l’étiologie : Algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe isolé ou dans le cadre des raideurs post-traumatiques après chirurgie ligamentaire, ou après prothèse.

 

-         Raideur selon les amplitudes avec limitation de l’extension et de la flexion ou mixte. Il ne faut pas oublier les limitations iatrogènes de la rotation externe. Rappelons encore l’importance qu’il y a à noter et transmettre les valeurs chiffrées à chaque étape de la prise en charge.

 

-         Raideurs selon les structures anatomiques en cause distinguant des raideurs articulaires (intra capsulaire, capsulaire) et les raideurs extra-capsulaires, c’est à dire extra-articulaire, parfois associées.

 

L’ensemble de ces éléments permet de choisir le geste chirurgical, arthrolyse sous arthroscopie, (surtout synéchies articulaires ou conflit antérieur, greffe mal positionnée), arthrolyse à ciel ouvert, grande libération de JUDET. Mais un raisonnement basé sur les seules structures anatomiques en cause ne suffit pas : l’indication varie selon l’évolution et la durée d’évolution de cette raideur.

Au terme de cette réflexion, à priori complexe, mais qui se décompose en éléments relativement simples, plus que jamais, qui, comment mais surtout quand ?, sont les questions que médecins rééducateurs et chirurgiens doivent se poser quand il s’agit de la stratégie de prise en charge d’une raideur post-opératoire du genou.

 

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